CIRUGIA ESTEREOTÁXICA DE CEREBRO. PACIENTE DESPIERTO.

EN ÉSTE CASO UTILIZAMOS UBICACIÓN DE LA LESIÓN CON TÉCNICA ESTEREOTÁXICA CON MARCO DE LEKSELL Y CIRUGÍA EN PACIENTE DESPIERTO EN UNA LESIÓN QUE AFECTABA LA MOVILIDAD DEL LADO DERECHO DEL CUERPO. DURANTE LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA POR PARTE DE ANESTESIOLOGÍA SE PUEDE OBSERVAR MEJORÍA INCLUSO INTRAOPERATORIA POSTERIOR A VER TERMINADO DE RESECAR LA LESIÓN TUMORAL. (VER EXPLICACIÓN DE LA TÉCNICA EN EL VIDEO ANTERIOR).

CIRUGIA ESTEREOTÁXICA DE CEREBRO. PACIENTE DESPIERTO. I

UTILIZAMOS LA TÉCNICA DE REALIZAR LA CIRUGÍA CON PACIENTE DESPIERTO PARA PACIENTES CON TUMORES CEREBRALES DESDE HACE VARIOS AÑOS, CON EL FIN DE EVALUAR LAS FUNCIONES DEL PACIENTE DURANTE EL TRANSCURSO DE LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA. ESTO REQUIERE UNA TÉCNICA ANESTÉSICA ESPECIAL

EN NUESTRA EXPERIENCIA LOS PACIENTES EN GENERAL TOLERAN ADECUADAMENTE EL PROCEDIMIENTO ENCONTRANDOSE VARIAS VENTAJAS COMO LA DISMINUCIÓN DE MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS, DISMINUCIÓN DE DIAS POST- OPERATORIOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y EL MAYOR CUIDADO PARA TRATAR DE PRESERVAR FUNCIONES ESPECÍFICAS EN EL PACIENTE COMO MOTORAS Y DEL LENGUAJE. EN VARIAS OCASIONES ES POSIBLE QUE HAYA UN DETERIORO ESPECÍFICO EN EL MOMENTO INMEDIATO POST- OPERATORIO PERO DEBIDO A QUE SE PRESERVARON POR UBICACIÓN LAS ESTRUCTURAS QUE EJERCEN ÉSTA FUNCIÓN LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE EN GENERAL SE LOGRA .

POR SUPUESTO EL RESULTADO FINAL DE LA RESECCIÓN DE UN TUMOR CEREBRAL DEPENDE DE MUCHOS FACTORES COMO LA UBICACIÓN DE LA LESIÓN, TAMAÑO, LAS FUNCIONES AFECTADAS, EL GRADO DE AGRESIVIDAD DE LA LESIÓN, DEL CONOCIMIENTO Y LA EXPERIENCIA DEL NEUROCIRUJANO PARA REALIZAR ÉSTE PROCEDIMIENTO, DE LA TÉCNICA, Y DE LA TECNOLOGÍA COMPLEMENTARIA UTILIZADA SEGÚN EL CASO (NEURONAVEGACIÓN, CIRUGIA GUIADA POR FLUORESCENCIA, CIRUGIA EN PACIENTE DESPIERTO, MONITOREO CORTICAL, ULTRASONIDO, MICROSCOPIO, ENDOSCOPIO, ETC.), CON EL OBJETIVO DE REALIZAR LA MÁXIMA RESECCIÓN POSIBLE INTENTANDO PRESERVAR O MEJORAR LAS FUNCIONES NORMALES DEL PACIENTE.

EN ÉSTE CASO UTILIZAMOS UBICACIÓN DE LA LESIÓN POR TÉCNICA ESTEREOTÁXICA CON MARCO DE LEKSELL.

ANEURISMA CEREBRAL

Que es un Aneurisma Cerebral? Un Aneurisma Cerebral es la dilatación y abombamiento anormal de un segmento en un vaso del cerebro en su parte más elástica y debil permitiendo que la sangre se acumule y produzca una presión exagerada, que puede llegar a romperse.Se localizan en su gran mayoría en la base del cerebro en el sitio llamado Poligono de Willis (estructura anatómica arterial)

• Cuantas clases de Aneurimas hay?

Según su tamaño: Muy pequeños de menos de 3mm de diámetro, Pequeños hasta 11mm, Grandes hasta 25mm Gigantes de más de 25mm.

Según su forma:

Saculares: Son los más frecuentes. Tienen forma de cereza.

Fusiformes: De trayecto largo y tortuoso sin un cuello definido. Pueden estar trombosados.

Disecantes: Llamados tambien Aneurismas Falsos. ocurren por la disección o desdoblamiento de la pared media del vaso sanguíneo.

• Por que se forma un Aneurisma? Las causas más frecuentes para su formación son las lesiones vasculares producidas hemodinámicamente, Hipertensión Arterial, la Arteriosclerosis, Traumas, Infecciones, Neoplasias, y factores externos como Tabaquismo, consumo de alcohol, anticoagulantes, anticonceptivos.  En general  son lesiones adquiridas, no congénitas.


• Cuales son sus Sintomas?Dependen del tamaño, de la localización y de la ruptura. Los pequeños aneurismas no presentan sintomas hasta que aumentan su tamaño o se rompen .Cefalea ( Dolor de cabeza) muy intenso, ( el mas fuerte de la vida usualmente refieren los pacientes),  es el síntoma mas importante y frecuente que señala la ruptura de un aneurisma seguido de una alteración del estado de conciencia , normalmente perdida de la conciencia., seguido de una  cefalea persistente que no mejora con analgesicos comunes.  El síntoma de ALARMA  definitivo entonces es el DOLOR DE CABEZA MUY INTENSO , de inicio SÚBITO  . Otros síntomas como pérdida de la visión, visión doble, cambios de conducta, alteración de la memoria, también pueden presentarse como síntoma inicial de la presencia de un aneurisma cerebral, pero no necesariamente indican su ruptura, especialmente los síntomas de visión doble o desviación de un ojo súbitamente. La cefalea intensa con nauseas y vómito , confusión, hasta la alteración súbita del estado de conciencia entrando al estupor y al coma, convulsiones, alteración de las pupilas, Hemiplejia (alteración del movimiento), Afasia (alteración del habla), son los sintomas mas  frecuentes de ruptura de un aneurisma cerebral, si son de inicio subito  es decir de un momento para otro.


• Como se diagnostica un aneurisma cerebral?        1) Confirmar el sangrado: Mediante escanografía cerebral que demostrara la Hemorragia Subaracnoidea o en ocasiones ademas Hemorragia Intracerebral 2) Panangiografía cerebral por  cateterismo es el medio diagnóstico por excelencia,  3) , AngioTAC con reconstruccion tridimensional cada vez toma mas auge como examen incial por sospecha de aneurisma cerebral ,  y tiene ventajas en cuanto a que es menos invasivo que el examen por cateterismo de la Panangiografia  4)  Angioresonancia es un método que adquiere cada  vez mas uso, si esta disponible y que tiene ventajas  en cuanto a que no requiere aplicación  de medio de contraste


• Cual es su Tratamiento?Básicamente existen dos tipos de tratamiento.

Quirúrgico: Mediante la colocación de un Clip en el cuello del aneurisma, preservando el flujo arterial en la arteria que lo originó, disminuyendo su tamaño y el efecto de masa que produce.En muchas ocasiones por su tamaño, forma y localización es dificil de realizar.

Ver en TEMA: VIDEOS "COLOCACION CLIP ANEURISMA CON ENDOSCOPIO"

Embolización Endovascular: No requiere cirugia abierta. Se cateteriza por via carotídea, radial o femoral se accede al interior del aneurisma y se colocan los "coils" aislando el aneurisma de la circulación, mediante la utilización de rayos-x en tiempo real con uso de la fluoroscopia.

El 40% de pacientes con aneurisma roto no sobreviven más de 24 horas. Su pronóstico depende del tiempo transcurrido entre la ruptura y la atención médica, al igual que su extensión, localización, edad y estado neurológico del paciente.

MICRODISCOIDECTOMIA LUMBAR

Que es una microdiscoidectomia?

Procedimiento Quirúrgico Mínimamente Invasivo ( evita lesionar o alterar estructuras vecinas) que mediante técnicas de magnificación con el uso del Microscopio, permite la visualización de todas las estructuras que se encuentran comprimidas por la Hernia Discal y se logra obtener una excelente descompresión de la raiz nerviosa afectada que esta produciendo los sintomas en el paciente.

Cual es el procedimiento?

Mediante una pequeña incisión (3cms) en la espalda a nivel de la lesión, y mediante la utilización del microscópio y de instrumental de microcirugía se reseca únicamente la porción herniada del disco liberando de esta manera el nervio comprimido.

Ver en TEMAS: VIDEOS PROGRAMA VISION FOSCAL : HERNIA DISCAL 2A PARTE

Cuál es el objetivo de ésta cirugía?

Resecar el disco herniado con el minimo de movilización o resección de estructuras vecinas especialmente musculares y oseas protegiendolas al máximo. Se acorta el tiempo de hospitalización y la recuperación es más rápida.

TUMOR CEREBRAL

Que es un Tumor Cerebral? El Tumor cerebral es el crecimiento anormal de tejido en el cerebro, que destruye directamente las células sanas del cerebro, o por su crecimiento invade otras partes del cerebro. Por qué se forma un Tumor Cerebral? Su formación puede originarse de dos maneras: Tumores Primarios: Se originan en el mismo cerebro. Su causa se desconoce. El factor genético y ambiental puede influir. Tumores Metastásicos: Las células cancerosas de otra parte del cuerpo llegan por vía sanguínea al cerebro y son de difícil tratamiento. Cómo se pueden clasificar? Tumores Benignos: No son cancerosos, crecen lentamente, no se extienden a otros tejidos y son de más fácil tratamiento. Pero dependiendo de su localización , su accesibilidad y del tamaño que alcancen (comprimiendo organos vitales) pueden comvertirse en tumores serios de difícil tratamiento. Tumores Malignos: Cancerosos, crecen rápidamente, y por lo general invaden el tejido continuo, son agresivos y de difícil tratamiento. Facilmente vuelven a aparecer

Cuales son los Tumores más frecuentes?

Glioma: El más frecuente tumor Primario. Comienzan en el tejido de sostén del encéfalo (células gliales). Según el lugar en que se encuentran y del tipo de células que originaron el tumor pueden ser:

• Astrocitoma: Se forman en cualquier lugar del encéfalo, en las celulas de tejido conectivo llamadas astrocitos. Es el tumor más frecuente en niños y su ubicación más frecuente es en el cerebelo . En adultos siendo un tumor primario, su ubicación más frecuente está en los hemisferios cerebrales. Los astrocitomas pueden ser de bajo, medio y alto grado siendo éstos últimos los más malignos.



• Gliomas del tronco del Encéfalo: Son más frecuentes en la infancia y por su localización remota no se pueden extraer quirúrgicamente pues las estructuras que allí se encuentran son encargadas de funciones delicadas y complejas.



• Ependimomas: Localizados en el tejido de revestimiento de los ventriculos, son frecuentes en la infancia cerca al cerebelo. Producen alteración en el flujo del líquido cefaloraquídeo. Son de dificil tratamiento, invasivos y reaparecen.



• Glioma del Nervio Óptico: Situados en la base del encéfalo, producen alteraciones de la visión y alteraciones hormonales por su localización. Son dificiles de tratar por las estructuras a su alrededor.



• Oligodendroglioma: Su localización más frecuente son los hemisferios cerebrales. Es el tumor más frecuente en personas de 40-50 años. son de buen pronóstico pero pueden con el tiempo ser malignos

Metastásicos: Son los tumores cerebrales más frecuentes en los adultos. Llegan al cerebro por vía sanguínea y se localizan en los hemisferios y el cerebelo. Con más frecuencia vienen de los pulmones, seno y colon. Son bastante malignos y agresivos y reaparecen luego del tratamiento.


Meningiomas: Tumores benignos en su mayoría , que se alojan en las Meninges o la Duramadre justo por debajo del cráneo. Su crecimiento es lento y llevando varios años pueden no detectarse. No están en el encéfalo y su tratamiento puede realizarse quirúrgicamente en su totalidad, pero pueden reaparecer.


Schwannomas: Se encuentran en las células de los nervios que abandonan el cerebro de la audición y el balance , son benignos, son de difícil acceso por las estructuras alrededor necesitan de radioterapia en su tratamiento pues no se pueden extirpar en su totalidad.


Tumores de la Glandula Pituitaria: Son tumores benignos, que por su localización en la base del cráneo pueden resecarse por la nariz o la encia. . La Pituitaria produce hormonas que controlan la glándula tiroide, las glándulas adrenales, los ovarios y los testículos, así como la producción de la leche en las mujeres embarazadas y el balance de los fluidos en los riñones. Los tumores que ocurren en la glándula pituitaria o a su alrededor pueden afectar el funcionamiento de ella, o la sobreproducción de hormonas.


Meduloblastoma: Se localizan en la linea media del Cerebelo, crece rápidamente obstruyendo el drenaje de liquido cefaloraquídeo. Sus células pueden por metástasis llegar a otros sitios del sistema nervioso central y la Medula Espinal.Requieren cirugía, radiación y quimioterapia.  Craneofaringioma: Tumores benignos en la base del encéfalo, cerca a centros hormonales. producen alteraciones en el crecimiento como baja estatura.


Tumores de la Región Pineal: Pueden ser malignos y benignos y producen alteraciones en los ciclos del sueño y la vigilia.


Cuales son los síntomas cuando tengo un Tumor cerebral? Dependen del tamaño y localización. Los tumores causan una inflamación en el lugar donde se encuentra . Aumenta la presión dentro del cráneo y puede ocasionar desordenes en la producción y absorción del Liquido en el cerebro. Estos síntomas pueden semejarse a los de otras patologías que deben ser descartadas por el Neurocirujano.

• Dolores de cabeza.



• Náuseas, vómitos.



• Cambios de personalidad, irritabilidad, somnolencia.



• Pérdida de la memoria.



• Disminución de las funciones cardiaca y respiratoria.



• Convulsiones.



• Alteraciones visuales, del habla.



• Alteraciones de la marcha.



• Parálisis de la mitad de la cara.

Cómo se diagnostica un Tumor Cerebral?Una adecuada Entrevista y Examen médico llevan al Neurocirujano a diagnosticarlo, con ayudas radiológicas como los Rx, la Tomografía Cerebral y Resonancia Magnética.

Cual es el tratamiento para los Tumores Cerebrales?El tratamiento depende de muchos factores como el tamaño, localización, tipo de tumor, edad, antecedentes del paciente, tolerancia a tratamientos y medicamentos.

Cirugía: El propósito fundamental de las cirugías de Tumores Cerebrales es realizar la máxima resección posible ( Extraer la mayor cantidad posible ) con la mayor SEGURIDAD , cuidar las funciones cerebrales normales del paciente.  ( MAXIMAL SAFE RESECTION ). En la actualidad técnicas como la  Neuromonitoria Intraoperatoria que consiste en la evaluación de las funciones de áreas cerebrales durante la cirugía , especialmente CIRUGIAS EN PACIENTE DESPIERTO, nos permiten la evaluación al momento de la cirugia de los parámetros específicos para cada paciente (cirugia individualizada , realizamos evaluaciones preoperatorias de las actividades de cada paciente y examinamos estos parámetros con nuestro EQUPO INTERDISCIPLINARIO ).  La Neuronavegación, facilita  la localización exacta de los tumores se logran imágenes tridimensionales del cerebro con las imagenes obtenidas de Resonancia Magenetica o Escanografia. Igualemente se dispone de tecnologia que permite distinguir el tejido sano del tejido del tumor a traves de la tecnica de Cirugia guiada por Fluorescencia (5ALA) permitiendo resecar el tumor con mayor seguridad tratando de conservar el tejido sano. Tambien es importante el monitoreo intraoperatorio en pacientes con tumores en zonas elocuentes (lengueje motora etc) . Dependiendo del tipo de tumor se requiere combinar con otros tratamientos.

Ver en TEMAS: CHARLAS: "ULTIMOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES".

Quimioterapia: El tratamiento actual concomitante de los Gliomas de alto grado en especial Gliobastoma Multiforme requiere la adición de un medicamento (Temozolamida  ) que puede administrarse por Via Oral , recientemente esta en disponibilidad para uso endovenoso para casos especiales . El asocio de Temozolamida y Radioterapia aumenta la sobrevida en estos pacientes . Otras medicaciones para Gliomas estan siendo probadas especialmente aquellas que se enfocan a afectar la angiogenesis (formacion de nuevos vasos en los tumores) en los estudios resulta ua estrategia fundamental el atacar la vascularidad o sea la nutrición de los tumores y de esta manera impedir su crecimiento , la Avastina es una de estas medicaciones y es actualmente probada en varios estudios. La Quimioterapia es administrada en general por un medico Oncologo , existen otros protocolos con medicamentos endovenosos que tambien tienen repuestas en ciertos tipos de tumores cerebrales . La investigación continua en la búsqueda de estrategias farmacológicas para impedir el crecimiento de los tumores , por ahora no se obtiene la curación , perro hay esperanza de que en el futuro podamos contar con medicamentos que puedan controlar el crecimiento de los tumores de manera mas duradera que la actual. 

Radioterapia:  En la actualidad. existen diferentes modalidades de tratamiento para administrar Radiación a los tumores Malignos o Benignos. con la intención de destruir las celulas tumorales o al menos retardar el crecimiento de los. tumores.  Este tratamiento es administrado por Radioterapeutas. 

Terapia genética: TERAPIA EN INVESTIGACION : Se añade un gen especial a un virus y se inyecta éste en el tumor cerebral. Posteriormente se administra un medicamento antiviral que mata las células cancerosas que están infectadas con el virus modificado.

Terapia Molecular : Uno de los principales progresos en el avance del tratamiento de los tumores cerebrales, es la utilización de medicamentos específicos que actúan sobre moléculas especificas de los tumores  basados en los estudios de Inmunohistoquimica. y de tipo Molecular que se realiza a cada muestra.  Hoy en día hay curación de tumores que antes. eran incurables el ejemplo mas evidente es el tratamiento del  melanoma , 

Galletas de quimioterapia:Un fármaco que destruye el cáncer, y se inserta en el tumor cerebral durante una cirugía.  Esta técnica en general no ha tenido una buena aceptación entre la comunidad de Neurocirugia y no es una pratica utilizada ampliamente , 

Medicamentos: Esteroides  ( Dexametasona o Prednisolona )  para manejo del edema cerebral son los medicamentos más utilizados en pacientes con tumores cerebrales  malignos .  Anticonvulsivantes 

Rehabilitación: Recuperar las capacidades motoras y la fuerza muscular perdidas. Los fisioterapeutas, terapeutas del habla y ocupacionales pueden participar.

ESCANOGRAFIA (Tomografía Axial Computarizada) TAC

Que es una Escanografía?
La Escanografía (TAC), es un medio de Diagnóstico Radiológico.

Cuales son sus ventajas comparado con una Radiografía normal?
Aunque utiliza también Rayos X , con detectores electrónicos que permiten captar unas imágenes más exactas y detalladas en tiempo real.
Comparada con otros medios diágnosticos la Escanografía , es no invasiva, no produce dolor, puede obtener imágenes de Hueso, Tejidos Blandos, Vasos Sanguíneos al mismo tiempo, es rápida, y no quedan restos de radiación.

Cómo funciona?
El Escanógrafo es un aparato que posee un tunel u orificio central a través del cual se desplaza una mesa movible en donde va acostado el paciente. La mesa ingresa a través del tunel y es en ese momento que desde una Consola de Mando el Auxiliar inicia la toma de las imágenes. El sistema de Rx y los detectores electronicos comienzan a rotar y giran en forma de espiral captando las imágenes. Las imagenes son tomadas en forma secuencial y permite captar cortes transversales.

En Neuroicirugía para que se usa?
Captar imágenes del interior del Cráneo, y de la Columna Vertebral.
En el sistema Vascular: Hemorragias, Malformaciones Arterio-Venosas, Aneurismas, Ruptura de Aneurismas., para esto se requiere la aplicacion de medio de contraste endovenoso.
Para lesiones con densidad de Hueso: Fracturas de Cráneo y Vertebras, Tumores de Hueso en Cráneo y Vertebras, Fístulas. Es el examen ideal para las patologías que comprometen hueso.
En el tejido Nervioso: Tumores, Malformaciones, Hidrocefalias.
Exámen de Apoyo en Biopsias estereotáxicas.

Para quien está contraindicada una Escanografía?
Se debe informar al médico en el momento en que ordene una Escanografía si existe:
Embarazo, problemas del Corazón, Riñon, Tiroides, Diabetes, Alergias, pués muchas veces éste examen se solicita con un medio de contraste para visualizar mejor ciertas estructuras.

Que preparación requiere éste examen?
Realmente no requiere ninguna preparación especial. Se solicita no llevar ningún elemento metálico, ni Protesis Dental. No haber ingerido alimentos tres horas antes del procedimiento o en ayunas cuando se utilice un medio de contraste.

RESONANCIA MAGNÉTICA. RM

Que es la Resonancia Magnética? RM

Es un medio de diagnóstico que capta imágenes de cualquier estructura, vasos sanguineos, nervios etc., reproduciendo imágenes precisas sin utilizar Rx, utilizando el Electromagnetismo.

Cómo funciona la Resonancia Magnética?

Al igual que el Escanógrafo el paciente ingresa acostado en una mesa movil a través de un tunel u orificio central a una consola en donde existe un campo electromagnético. Un imán y unas antenas receptoras captan imágenes que produce el choque de ésta radio-frecuencia sobre los tejidos y éstas ondas son enviadas a unas antenas que envian la señal captada a un computador que las analiza, graba, e imprime con fotografía laser.

Que ventajas tiene la RM?

Es un medio de diagnóstico inocuo (no produce daño), por no utilizar ningun tipo de radiación.

Es rápido, preciso y no produce dolor.

La RM permite captar e interpretar cualquier imagen en alta definición y es capaz de destacar la estructura que se quiera vaso, nervio, tejido a color.

En que ocasiones esta contraindicado?

Por ser un medio de diagnóstico que utiliza el electromagnetismo, ningún tipo de material ferroso (metálico) puede encontrarse en el organismo ni en la sala en donde se realizará el estudio. Por eso debe comunicarse en el sitio en donde se realizara el estudio, si se tiene algun tipo de protesis con este material ( marcapasos, grapas, ganchos de aneurisma antiguos ( no de titanio) etc).

Que preparación requiere éste examen?

Lo primero es avisar si se tiene un implante en el cuerpo con metal, para que en el sitio donde se toma la RM se defina si se puede tomar el examen. Es conveniente averiguar el tipo exacto de metal que tiene el implante ( Si es Titanio puede hacerse la RM a pesar de que puede producir un poco de interferencia, no contraindica la realización del mismo).

Debe avisarse si se sufre de claustrofobia.

No necesita ninguna preparación especial.

Si se requiere medio de contraste éste es diferente de los utilzados en otras Radiografias , es un medio de contraste especial para RM, (no es yodado como en los demás exámenes de Rx) por lo tanto una alergia en general no contraindica la aplicación del medio de contraste.

No es incapacitante por lo tanto puede realizar sus actividades normales luego de realizarlo.

MIELOGRAFIA

Que es la Mielografía?
Medio de Diagnóstico Radiológico, que mediante la introducción de un medio de contraste( Punción Lumbar) alrededor de la Médula Espinal y la utilización de la Fluoroscopia (Equipo que emite Rx continuamente y permite ver las estructuras en movimiento ) visuliza el estado en que se encuentra la Columna Vertebral, Médula Espinal y sus Raices Nerviosas, Discos Intervertebrales, vasos sanguíneos, mostrando que estructuras están causando algun tipo de compresión.

Cuando se solicita una Mielografía?
Cuando se requiere un examen más detallado de las estructuras de la Columna vertebral o como complemento de una Resonancia Magnética, o una Escanografía. Cuando la condición del paciente no le permite la realización de RSM por tener marcapasos, o materiales metálicos que contraindican su uso.

Para que se utiliza?
Se utiliza específicamente para visualizar lesiones de la Columna Vertebral, Médula Espinal, como Tumores, Infecciones, Inflamación de la Aracnoides (membrana que cubre la Médula Espinal), Traumatismos, Degeneración de Huesos, Tejidos blandos y Ligamentos. Además para Planificar y demostrar el éxito de una cirugía.

Como es el procedimiento?

Por lo general se realiza en una sala de Rx en donde el paciente se encuentra acostado boca abajo o sentado según el especialista ordene. El medio de contraste es inyectado a nivel de la Columna Lumbar y segun la lesión puede realizarse a nivel Cervical. Se aplica Anestesia Local, y se introduce una aguja, se extrae un poco de Liquido Cefaloraquideo (espacio subaracnoideo) y se inyecta el medio de contraste, se inclina la mesa ( el paciente esta inmovilizado con correas para no deslizarse) y se espera que el medio de contraste circule a través de la Columna.

Con el uso del Fluoroscopio, se toman las imágenes con el paciente totalmente quieto. Este procedimiento dura aproximadamente de media a una hora.

En muchas ocaciones se aprovecha el medio de contraste y se toma inmediatamente una Escanografía (TAC) procedimiento llamado MIELOTAC.

Que preparación requiere este exámen?

Como éste procedimiento requiere de la aplicación de un medio de contraste es muy importante informar al médico cualquier tipo de medicación que se esté tomando, pues existe contraindicación con algunas drogas que deben ser suspendidas con días de anticipación.

Informar cualquier tipo de alergias.

Se debe estar lo suficientemente hidratado el día del examen, evitando consumir alimentos sólidos varias horas antes del exámen.

No se debe utilizar ningún tipo de material metálico, protesis dentales, que interfieran con la toma de Rx.

Se debe informar si esta en estado de embarazo pues el procedimiento es totalmente con Rx.

Que cuidados debo tener depués de realizada una Mielografía?

La posición acostada con la cabecera elevada en angulo de 45º es la más recomendada, por un periodo de más o menos 4 horas.

El consumo de liquidos es fundamental para eliminar lo más pronto posible el medio de contraste y evitar dolores de cabeza.

Se debe evitar agachar la cabeza y actividad física fuerte uno o dos días luego del examen.

Si se presentan dolores fuertes de cabeza, fiebre, rigidez del cuello y piernas se debe avisar de inmediato al médico.

ELECTROMIOGRAFIA

Que es la Electromiografia?

Medio de Diagnóstico del sistema nervioso periférico y muscular, estimulando los musculos y nervios periféricos con el fin de diferenciar el tipo de lesión y su localización ( daño a nivel del sistema nervioso central o periférico.)

En que consiste el procedimiento?

Se aplican estimulos electricos a nivel de los troncos nerviosos y sobre los musculos, con la colocación de electrodos en los sitios que se quieran evaluar.

Se realizan tambien punciones con la utilización de agujas desechables estímulando las zonas afectadas.

Registra como reaccionan las células al estímulo.

En que Pacientes está contraindicada una Electromiografía?

Este procedimiento puede ser realmente un poco incomodo por los estímulos que se aplican, pues se realizan pinchazos con agujas desechables en las zonas del cuerpo que serán estudiadas.

Pueden presentar algun tipo de interferencia los pacientes con marcapasos.

Se deberá tener precaución en Pacientes que esten recibiendo tratamiento con Anticoagulantes, por posible sangrado, en Pacientes inmunodeprimidos (bajas defensas) pues pueden llegar a presentar infecciones en los sitios de las punciones.

Que puedo presentar luego del procedimiento?

Terminado el procedimiento el paciente puede presentar pequeños hematomas (morados) en el sitio de las punciones que desapareceran con el tiempo, al igual que sensacion de dolor en los musculos por los estímulos realizados, que irán cediendo con analgésicos y el transcurso del tiempo.

FORAMINOTOMÍA

Que es una Foraminotomía?

Procedimiento Quirúrgico que consiste en agrandar el orificio por donde sale el Nervio Espinal a través de las vertebras.

Cual es el procedimiento?

Mediante una incisión en la espalda y con la utilización o no de un microscopio, se realiza el ensanchamiento del agujero intervertebral cortando o limando hueso. Segun la estabilidad de la columna puede requerirse de la fusión de vertebras (Artrodesis vertebral).

Cual es el objetivo de ésta cirugía?

Liberear los nervios espinales de cualquier presión producida por la estrechez del agujero evitando el dolor irradiado al muslo, pantorrilla o pie, entumecimiento u hormigueo, permitiendo así la realización de las actividades cortidianas del paciente.

LAMINECTOMÍA

Que es una Laminectomía?

Procedimiento Quirúrgico que consiste en quitar el techo de la Vertebra (Lámina).

Cual es el procedimiento?

Mediante una pequeña incisión en la espalda a nivel de la lesión, se llega al cuerpo de la vertebra, retrayendo los musculos y se retira una pequeña porción de hueso LAMINECTOMIA, se amplia el espacio para poder visualizar mejor la lesión, los Nervios y la Médula Espinal.

Cuál es el objetivo de ésta cirugía?

Cuándo el cirujano requiere inspeccionar y reparar el motivo de la compresión de los nervios:( Tumor, Hernia Discal, Canal estrecho, Espondilosis etc.), la Laminectomía le permite llegar al sitio correspondiente para liberar los Nervios que estan presionados por cualquiera de ésta lesiones.

ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El Encefalo es la masa de tejido nervioso que se localiza dentro del Cráneo y esta formada por 4 estructuras: Cerebro, Cerebelo, Diencéfalo, Bulbo Raquideo, continuando hacia afuera con la Médula Espinal por la Columna Vertebral terminando en última instancia con los Nervios Periféricos. Está cubierta por tres membranas llamadas Meninges.
El Cerebro está formado por millones de células llamadas Neuronas formando la llamada "Sustancia Gris". Posee dos hemisferios uno derecho y uno izquierdo. En su parte interna los dos hemisferios están unidos intimamente por millones de fibras nerviosas que forman la llamada "Sustancia Blanca" o Cuerpo Call0so. Cada hemisferio del cerebro está dividido en 4 lóbulos:

Lobulo Frontal:

Su parte anterior controla: Personalidad, emociones, razonamiento.

Una lesión en éste sitio puede producir trastornos del juicio, desinhibición, trastornos demenciales, amnesia, alucinaciones.
Su parte posterior controla el movimiento de los musculos del lado opuesto.

Una lesión en éste sitio produce parálisis de la pierna y del brazo del lado opuesto. La severidad de la paralisis depende de la cantidad de cerebro afectado y de la localización de la lesión.

Tambien el lobulo frontal dominante ( izquierdo para los diestros) es encargado de la parte motora del lenguaje. Una lesión del lobulo frontal izquierdo producira alteraciones motoras del lado derecho asi como alteraciones en el lenguaje , conocidas como cierto tipo de Afasias (no fluentes : Gran dificultad para hablar)

Lobulo Parietal:

Encargado de recibir y procesar las sensaciones como Tacto, Calor, Frio, Presión, tamaño , forma y peso de los objetos que tenemos en nuestra mano

Una lesión produce Anestesia o alteraciones de la forma como percibimos diferentes clases de sensibilidad en el lado opuesto del cuerpo, dependiendo de la cantidad de Cerebro afectado.( Cara-medio lado, Miembro Superiory Miembro Inferior opuestos a la lesión.)

Lobulo Temporal:
Encargado de la audición,. El sabor y el olor pero poco desarrollados y parte del lenguaje solo en el hemisferio izquierdo. De manera que una alteración en el lobulo temporal izquierdo produce ciertas alteraciones de lenguaje denominadas Afasias fluentes ( Dificultad para comprender el lenguaje). Normalmente para las personas con dominancia derecha ( diestras), el lobulo temporal izquierdo es el encargado del lenguaje , para los zurdos el encargdo será el lobulo temporal derecho en la mayoría de casos pero no siempre.
Lobulo Occipital:

Encargado de la visión. Una lesión produce alucinaciones visuales como puntos brillantes, luminosos, ve los objetos pero no los reconoce.

El Cerebelo se encuentra detras del cerebro. Tiene dos hemisferios y está compuesto por la Sustancia Gris y la Sustancia Blanca dando forma al llamado "árbol de la vida".

Su función es la coordinación del movimiento de los músculos al caminar, escribir y tomar objetos.

Su lesión produce movimientos exagerados (al caminar, al escribir, al tomar objetos), temblores, vértigo, nistagmo (movimiento involuntario de los ojos).

El Diencéfalo se encuentra en la base del Cerebro entre los 2 hemisferios. Lo forman varios organos como el Tálamo, Hipotálamo, Glandula Pituitaria, Hipófisis, Amigdala, con la Sustancia Reticular.

Controla y Coordina las emociones de satisfacción, miedo, tristeza, movimientos automáticos.

Una lesión produce Parkinson, Trastornos Emocionales.

La Hiposisis que es una glándula endocrina que regula todas las Glándulas Endocrinas del organismo, Tiroides, Pancreas, Suprarenales, Ovarios, Testículos. Su lesión puede producir Gigantismo, Diabetes, Obesidad, Bulimia, Sindrome de Cushing.

El Bulbo Raquídeo estructura que continúa con la Médula Espinal. Su función es regular el funcionamiento del Corazón, musculos respiratorios, tos, masticación, esstornudo, la vida sexual.

Una lesión puede producir la muerte instantánea por Paro Cardio-Respiratorio.

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral proporciona soporte estructural al tronco, rodea y protege la médula espinal y alberga puntos de unión para los musculos de la espalda y las costillas. Conformada por:

• 7 vertebras cervicales (C1-C7) que forman el cuello, son las vertebras más pequeñas y livianas de la columna vertebral.


• 12 vertebras Toráxicas (T1-T12) que forman el toráx y tienen las costillas adheridas a ellas.


• 5 vertebras Lumbares (L1-L5) que forman la parte baja de la espalda. Estas vertebras son las que reciben la mayor presión y son la porción de la espalda que soporta peso, permiten la flexión, extansión y flexiones laterales.


• 5 vertebras Sacras (S1-S5) es una estructura osea en forma de escudo que tiene fusionadas de 2 a 5 vertebras. El sacro.


• 5 vertebras coccigeas (Co1-Co5) que forman el coccix.

ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Si el Disco Intervertebral, Carillas Articulares se mantienen sanos junto con los elementos blandos que los rodean Musculos y Ligamentos y se mantiene una adecuada Higiene de Columna y un peso adecuado, no existirán alteraciones en la dinámica de la Columna.

La Columna Lumbar actualmente es vista desde el punto de vista funcional como un complejo que "soporta carga" ( peso del cuerpo ), con el Disco Intervertebral en la parte anterior y con las Carillas Articulares ( articulaciones entre vertebra y vertebra) en la parte posterior .

Con el paso del tiempo y debído a las cargas a las que sometemos a la Columna como el aumento de peso y movimientos inadecuados, se inicia el proceso de Degeneración Discal que termina comprometiendo todo el complejo articular generando el incapacitante Dolor .

Estas alteraciones que según su localización pueden producir dolores en diferentes partes del cuerpo, pués comprimen las Raices Nerviosas de la Médula Espinal.

Cuando se extienden desde la Region Lumbar, éste Dolor puede pasar por los gluteos hasta la parte baja de las piernas , por debajo de la rodilla, manifestandose como corrientazos, adormeciento, o cuando se extienden desde la región cervical, pueden pasar por el brazo hasta las mano produciendo tambien esos síntomas.

Si se han realizado inicialmente tratamientos conservadores con Terapia Física , en ocasiones Infiltraciones, Medicamentos, Cambio de Posturas, Control del Peso, sin éxito, es entonces cuando el Neurocirujano evaluará cual es la causa del dolor y tratará con Cirugía la patología, corrigiendo la compresión originada por las diferentes estructuras, Discos, Carilllas o Ligamentos con Cirugias Decompresivas: como Microdiscoidectomias y/o Laminectomias y/o Foraminotomias y definirá si además se requieren elementos adicionales para mantener el soporte de la columna Cirugias de Estabilización o Fijación de la Columna: Artrodesis y Fusión de Columna.

Actualmente además es posible realizar Cirugias Descompresivas con adición de elementos que intentan mantener el movimiento normal de la columna con Protesis discales o Estabilización Dinámica con Soportes Interespinosos.
Cada uno de los Procedimientos Quirurgicos tiene una indicación precisa y la decisión de la escogencia del tipo de Cirugía, dependera del análisis y la evaluación individual tanto de los hallazgos clínicos, como de los Estudios Radiológicos y ayudas diagnósticas adicionales.

VERTEBRAS Y DISCOS INTERVERTEBRALES

Las vertebras (hueso) están separadas entre sí por unos discos cartilaginosos que contienen una sustancia gelatinosa llamados Discos Intervertebrales cuya función es brindar amortiguación a la columna vertebral.

LA MEDULA ESPINAL

La Médula Espinal es la prolongación del Encéfalo (estructuras de tejido nervioso que se encuentran dentro del cráneo). La Médula Espinal es un cordón nervioso que se encuentra dentro del conducto vertebral y va dede el agujero occipital hasta la primera vertebra Lumbar (L1). Su forma es cilíndrica de más o menos 1cm de diámetro.

En su parte más interna está formada por la "Sustancia Gris"(millones de neuronas) en forma de H y en la parte más externa por la "Sustancia Blanca"(millones de fibras nerviosas) que son las encargadas de transportar la información.

Sus Funciónes son llevar los impulsos nerviosos (sensitivos y motores) desde las diferentes zonas del cuerpo hasta el Encéfalo y del Encéfalo a las diferentes zonas del cuerpo por medio de los nervios espinales que en su totalidad son 8 cervicales, 12 toráxicos, 5 Lumbares, 5 sacros , 1 coccígeo . Tambien etá encargada de controlar las las actividades reflejas.

A nivel Toraco-Lumbar se encuentra la zona encargada de el Sistema Autónomo Simpático (Sistema autónomo que permite la función del corazón, Sistema Digestivo,etc.)

Al final de la Médula Espinal a nivel de L2 se encuentra el centro de control de los esfinteres (vesical, anal y seminal) en el llamado Cono Medular.

Por lo tanto una lesión en la Médula Espinal dependiendo de su gravedad y del sitio en donde se localize y comprometa cierto nervio, puede producir total o parcialmente : parálisis en musculos, pérdida de la sensibilidad (tronco, extremidades, cuello), pérdida control de esfínteres, daño en el sistema simpático.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Forman parte del Sistema Nervioso Periférico los Nervios Craneales que conectan el cerebro directamente con la cabeza y la cara, y Los Nervios Periféricos através de 31 pares ( Nervios Espinales) que salen de la Médula Espinal, y se conectan con el resto del cuerpo. Cada par tiene un nervio motor que va del cerebro hasta el musculo y uno sensitivo que recibe el estímulo y lo lleva al cerebro. Éstos Nervios Periféricos están envueltos por una capa grasa aislante (vaína de mielina) formada por la células de Schwann.

Los Nervios Periféricos se conectan entre sí formando los Plexos (cuello, hombros y pelvis) que luego se dividen nuevamente en nervios, para estimular todas las zonas del cuerpo.

Los Nervios Periféricos más gruesos conducen el mensaje que estimula al musculo,( fibra motora) la sensibilidad tactíl, y la posición (fibra sensitiva).

Los más delgados son fibras sensitivas y están encargados de conducir la sensibilidad al Dolor y la Temperatura y controlan el Sistema Autónomo ( frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura del cuerpo).

CURVATURAS NORMALES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

A nivel del Cuello: La curvatura es convexa hacia adelante. Llamada Lordosis cervical.
A nivel del Torax: La cuvatura se invierte y va convexa hacia atras. Llamada Cifosis Toráccica.
A nivel de la parte baja de la espalda: La curvatura es como la del cuello convexa hacia adelante. Llamada Lordosis Lumbar
A nivel del sacro: la curvatura es convexa hacia atras.

HERNIA DISCAL

Que es una Hernia Discal?
Debemos recordar que la Columna Vertebral esta formada las Vertebras ( hueso ); entre una vertebra y otra se encuentran los Discos Intervertebrales ( son como cojines compuestos por una capa fibrosa externa y una parte gelatinosa interna o núcleo pulposo).Las vertebras entre sí dejan unos orificios Foramen por donde salen los Nervios Espinales ( fibras nerviosas de la Médula Espinal).
Estos Discos Intervertebrales pueden debilitarse, aplanarse y su l capa externa posterior puede debilitarse e incluso romperse. Cuando el contenido gelatinoso (nucleo pulposo) del interior del disco se desplaza o se rompe, puede comprimir las estructuras nerviosas que se encuentren a su alrededor. Esto es la llamada Hernia Discal.
Las Hernias de Discales son más frecuentes a nivel Cervical y Lumbar pues son los sitios de la columna con más movimiento.

Que las puede producir?
La Edad: Después de los 30 años estos discos se degeneran perdiendo resistencia a los movimientos de la columna (espalda hacia adelante, espalda hacia atras, fuerza al levantar objetos) desplazandose y en ocasiones rompiendose.
Los Traumatismos: Fracturas de las vertebras, trabajos con vibración, torsiones, carga excesiva de peso, estado físico.
Las Malformaciones y Enfermedades Degenerativas.

Que sentimos cuando tenemos una Hernia Discal?
Depende de su localización. El Dolor y el Hormigueo son los sintomas más frecuentes.
A nivel cervical (Cuello): Dolor en el cuello que llega al brazo, sensación de hormigueo.
A nivel Lumbar que es la más frecuente. (Parte baja de la espalda) : Dolor en el sitio, que va hacia la nalga y la pierna, ( conocido como Ciática), sensación de hormigueo.
La pérdida de fuerza en las piernas y brazos y alteraciones en el buen funcionamiento de los esfínteres se presenta cuando el Disco comprime directamente la Médula Espinal y no solamente los nervios.
El dolor por lo general mejora al caminar y empeora al mantenerse de pie por mucho tiempo, al someter a la columna a movimientos bruscos como: el que produce la tos o el estornudo, o al llevar la espalda hacia adelante, o al levantar objetos pesados.


Cómo puede el médico determinar que tengo una Hernia Discal?
Con una cuidadosa Entrevista y Examen Físico. Al encontrar alteraciones específicas, solicitará Estudios de Radiología: Resonancia Magnetica de Columna, Escanografia de Columna , Mielografias o Mieloescanografias, Electromiografía. Estos exámenes pueden requerirse segun la complejidad del caso y a decisión del medico , no son excluyentes , es decir pueden ser necesarios dos o mas exámenes según el caso.


Cual es el Tratamiento adecuado para mejorar una Hernia Discal?
En un principio el tratamiento dependiendo de los sintomas debe ser Conservador . El reposo, los analgésicos y la Terapia Física son las opciones.

Si el dolor persiste el Tratamiento con Infiltraciones locales con analgésicos y desinflamatorios pueden mejorarlo.
En última instancia el tratamiento será Quirúrgico.


Cuándo el Médico propone una cirugía de Hernia Discal?
Cuando los sintomas empeoran, el dolor es intolerable y su compromiso neurológico ( pérdida de la sensibilidad y de la fuerza) se hace más evidente.

HERNIA DISCAL LUMBAR

Que es el Hernia Discal Lumbar?
La Hernia Discal Lumbar es la salida del contenido del disco intervertebral (nucleo pulposo) que se dirige hacia la parte posterior y comprime una raiz nerviosa, o todo el paquete de fibras nerviosas que descienden por el canal vertebral desde la primera hasta la quinta vertebra Lumbar.

Que sintomas puedo sentir cuando tengo una Hernia Discal Lumbar?Dolor lumbar o en la parte baja de la espalda llamada Lumbalgia y/o Dolor que se dirige a las extremidades como sensación de adormecimiento, punzada, quemazón llamado Lumbociática. Cuando el dolor es hacia las extremidades usualmente es hacia una extremidad y el dolor se irradia por la parte posterior del gluteo, del muslo y de la pierna y termina en la parte posterior de la pierna o en el pie.Estos dolores se presentan en episodios de dolor agudo intermitente o pueden ser continuos hasta hacerse muy fuertes, incapacitantes.

Cómo puedo definir si sufro de una Hernia Discal Lumbar?El diagnostico se realiza con el conjunto de sintomas y los hallazgos al examen del médico.
Se confirma con diferentes examenes radiológicos , entre los cuales se encuentran la Resonancia Magnética de la Columna, Escanografía de Columna , Electromiografía , Mielografía.
Según el caso pueden ser necesarios varios de estos examenes.

Cómo se trata una Hernia Discal Lumbar?
El tratamiento inicialmente es conservador que incluye Analgésicos, Ejercicios de Higiene de Columna, reposo relativo según la actividad del paciente, disminucion de peso, cambio de habitos en cuanto a actividad fisica .
No se recomienda reposo en cama.
Usualmente con éste tratamiento inicial se controla el dolor en la mayoria de pacientes con Hernia Discal Lumbar.

Cuando se toma la decisión de tratamiento Quirúgico?

Cuando el paciente no ha mejorado de sus sintomas de dolor con el tratamiento conservador y ha cumplido mínimo 3 semanas de Fisioterapia, o en el caso de una debilidad muscular severa por ejemplo falta de fuerza en un pie; incluso en estos casos se ha podido evitar el tratamiento quirúrgico por buena respuesta al tratamiento de rehabilitación.

Los tratamiento quirúrgicos más usados actualmente son aquellos que utilizan técnicas minimamente invasivas como la Microdiscoidectomia Lumbar, Microdiscoidectomia Endoscópica, y Terapias Percuatáneas. Otras técnicas que han sido usadas historicamente y que aún continuan realizandose son la Laminectomia con o sin Foraminotomía.

Ver en TEMAS: VIDEOS PROGRAMA VISION FOSCAL: HERNIA DISCAL 1A, 2A y 3A PARTE.