TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN PEDIATRÍA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
XIII JORNADAS DE PEDIATRÍA
Y
I CONGRESO DEL GRAN SANTANDER
JAIME CALA VECINO
URGENCIAS PEDIATRICAS.
MAYO 21-22 Y 23 DE 2009
HOTEL DANN CARLTON-BUCARAMANGA

• La incertidumbre que existe acerca de los desenlaces finales después de un trauma craneoencefálico
  está reflejada en el aforismo Hipocrático:
  “Ninguna lesión cerebral es tan grave como para perder la esperanza ni tan trivial como para ser ignorada”.
  Hoy, los pronósticos de los médicos siguen siendo a veces, excesivamente optimistas, innecesariamente pesimistas o inapropiadamente ambiguos

• METODOLOGIA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
  EVIDENCIA CLASE I : Estudios clínicos controlados. Apoya Recomendaciones en el grado mas alto de evidencia . Certeza clinica alta ESTANDAR
  EVIDENCIA CLASE II: Estudios de Cohortes no aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados con defectos de diseño, estudios de casos y controles: certeza Clinica Moderada GUIA
  EVIDENCIA CLASE III: Series de casos y opinión de expertos : OPCION

• PROTOCOLO DE MANEJO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA APOYADO EN GUIAS BRAIN TRAUMA FOUNDATION OREGON AND HEALTH SCIENCE UNIVERSITY
  GABRIEL VARGAS, MD
  NEUROCIRUJANO

• INTRODUCCION
  NIÑOS = "ADULTOS PEQUEÑOS"
  EN TRAUMA INFANTIL MAYOR PROPORCION DE TCE QUE ADULTOS
  ESTANDAR: ALTO GRADO DE CERTEZA CLINICA (CLASE I y fuerte II)
  GUIA: MODERADA CERTEZA CLINICA
  (CLASE II Y > III)
  OPCION: NO CLARA CERTEZA CLINICA
  (CLASE III)
  Pediatr Crit Care Med 2003 Vol 4, No 3

• EPIDEMIOLOGIA
  TCE EN SIGLO 21 : SALUD PUBLICA
  180 – 220 / 100.000
  TCE LEVE : 75- 80 %
  TCE MODERADO Y SEVERO: 20- 25 %
  HOMBRES: MUJERES 2:1

• CAUSAS TCE PEDIATRICO
  CAIDAS
  INFLINGIDO (INFLICTED BRAIN INJURY) , BEBE SACUDIDO, SHAKEN BABY
  DEPORTES
  ACCIDENTE DE TRANSITO
  MOTO, ATROPELLADOS, CARRO, BICICLETA
  ASALTOS
  TRAUMA PENETRANTE

• PRONOSTICO
  100% DE TCE SEVERO
  75% DE TCE MODERADO
  DISCAPACIDAD O NO RETORNO A ACTIVIDAD HABITUAL
  >ADOLESCENTES
  ADULTOS JOVENES<35>

• TCE POR VIOLENCIA EN PEDIATRIA
  3000 < subdural =" SOSPECHAR" maltrato =" Hemorragia" size="2">Ped neurosurgery 2007, 43: 436-441

• TCE Y MALTRATO BEBE SACUDIDO
  NO SIGNOS INMEDIATOS DE TRAUMA
  SIGNOS TARDIOS
  SANGRADO INTERNOS
  EDEMA CEREBRAL
  USUAL TRAUMA REPETITIVO
  Jama 2003

• CARACTERISTICAS CEREBRALES POR EDAD
  <> perdida de conciencia
  > 8a : similar al adulto< cerrado =" "> Hematomas extradurales
  •<> perdida de conciencia
  •> 8a : similar al adulto

• FISIOPATOLOGIA
  
  •CEREBRO ESTA CONTENIDO EN UNA ESTRUCTURA RIGIDA E INELASTICA
  PEDIATRIA <>

• FISIOPATOLOGIA
  DOCTRINA MONRO- KELLY
  VI/C= V (CEREBRAL) + V (LCR) + V (VASCULAR)
  80-90% +(3-5) % + (5- 10) %
  COMPLIANCE : CAMBIO EN VOLUMEN/CAMBIO EN PRESION

• ETAPAS DE ATENCION
  AGUDA
  REHABILITACION
  REINSERCION

• ATENCION PREHOSPITALARIA
  EVALUACION
  TRIAGE
  TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
  DECISION DE TRANSPORTE

• RESUCITACION DE PRESION ARTERIAL , OXIGENACION Y TERAPIAS PREHOSPITALARIAS CEREBRO ESPECIFICAS

• TRASLADO DE PACIENTES CON TCE SEVERO PEDIATRICO
  PACIENTES TIENEN MAS PROBABILIDADES DE SOBREVIVIR SI SON TRATADOS EN UN CENTRO DE TRAUMA PEDIATRICO O CENTRO DE TRAUMA ADULTO CON RECURSOS Y EXPERIENCIA PARA PEDIATRIA
  Transferencia prematura sin estabilización empeora pronóstico

• CENTRO DE TRAUMA
  ESCANOGRAFIA 24 H
  QUIROFANO 24 H
  ATENCION NEUROQUIRURGICA RAPIDA (<4h)>

• TRANSPORTE DE PACIENTES
  PUNTAJE ESCALA DE COMA DE GLASGOW (G) MORTALIDAD EN EL TRANSPORTE AEREO (MT-A %) MORTALIDAD EN EL TRANSPORTE TERRESTRE (MT-T %)
  GLASGOW MT-A% MT-T%
  3 68% 75%
  4 23% 60%
  5 36% 35%
  6 13% 8%
  7 14% 9%
  8 18% 45%

• TRANSPORTE AL HOSPITAL
  
  TRANSPORTE A CENTRO DE TRAUMA PACIENTES CON GLASGOW <9>

• OXIGENACION Y PRESION ARTERIAL
  HIPOXEMIA E HIPOTENSION
  POBRE DESENLACE EN PACIENTES CON TCE SEVERO, EPISODIOS TEMPRANOS PREHOSPITALARIOS INCREMENTAN NOTORIAMENTE MORBIMORTALIDAD (GUIA)

• MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VIA AEREA TCE PEDIATRICO
  GUIA : EVITAR HIPOXIA O INTENTAR CORREGIRLA INMEDIAMENTE . CON OXIGENO SUPLEMENTARIO. NO HAY EVIDENCIA PARA APOYAR LA IOT FRENTE A VENTILACION CON AMBU
  OPCION: SI SE HACE IOT REQUIERE CAPACITACION ESPECIALIZADA Y DETECTORES DE CAPNOGRAFIA
  IOT ES EL PROCEDIMIENTO MAS EFICAZ PARA MANTENER LA VIA AEREA

• CONCEPTOS PRESION ARTERIAL
  
  •GUIA: IDENTIFICAR Y CORREGIR HIPOTENSION ( SIGNOS CLINICOS DE SHOCK o PAS <> 1 año
  90 mm Hg + 2 x edad en años
  PTES PEDIATRICOS PUEDEN MANTENER PA A PESAR DE HIPOVOLEMIA O SCHOK
  EVALUAR SIGNOS DE DISMINUCION DE PERFUSION (TAQUICARDIA, PERDIDA DEPULSOS, ORINA <> 2SEG)
  REANIMACION CON LIQUIDOS IV O IOSEO SI HAY HIPOPERFUSION
  SI HAY HIPOTENSION : DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS
  SCHOCK = TRM O LESION ASOCIADA
  
  SI HAY HIPOTENSION : DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS SCHOCK = TRM O LESION ASOCIADA

• CONTROL VIA AEREA
  OPCION : EN GLASGOW <>

• OXIGENACION
  OPCION : Oxigenación debe ser monitorizada y la hipoxia (PaO2<60mm>90%) debe ser evitada.
  APNEA E HIPOVENTILACION COMUNES EN NIÑOS CON TCE GRAVE

• HIPOXEMIA
  SATURACION DE OXIGENO <90%>
• SATURACION DE OXIGENO MORTALIDAD DISCAPACIDAD SEVERA
  >90% 14.3% 4.8 %
  60-90% 27.3% 27.3 %
  <60%>50.0% 50.0 %

• EVALUACION OXIGENACION
  
  Apnea - Cianosis
  Oximetría de pulso
  Gases Arteriales
  Pacientes con GLASGOW <>HIPOTENSION
  NIVEL II: Hipotensión ( TAS<90mmhg)>

• RESUCITACION DE PRESION ARTERIAL
  •LA HIPOTENSION (PAS <90>

• TERAPIA HIPEROSMOLAR
  
  Nivel II: Manitol es efectivo para controlar Hipertensión endocraneana a dosis de 0.25 a 1 gr /kg . Hipotension Arterial debe ser evitada
  Nivel III: Restringir uso de Manitol solo en presencia de Monitoreo de PIC o cuando hay signos de Herniación Transtentorial o deterioro neurológico sin causa extracraneana
  No hay evidencia clara para uso de Solución Salina Hipertonica

• HIPOTERMIA PROFILACTICA
  Nivel III: Hipotermia sostenida por mas de 48 horas fue asociada con mejor Escala Pronostica de Glasgow comparada con pacientes normotermicos
  Target temperatura: 32-33 ó > 33-35
  Lo efectivo fue la duración de la hipotermia ( >48h) no el valor.

• Profilaxis de Infección
  Nivel II: Antibióticos preintubación deben ser administrados para reducir la incidencia de infección.
  Nivel II: Traqueostomia temprana
  Nivel III: Profilaxis en catéter ventricular o cambio de sitio no reduce infección

• ESCALA DE GLASGOW
  MEDICION PREHOSPITALARIA ES INDICADOR SIGNIFICATIVO Y CONFIABLE DE LA SEVERIDAD DE LA LESION ENCEFALICA Y MEDIDA EN FORMA REPETIDA PUEDE DETERMINAR EL PRONOSTICO (GUIA)
  PARAMETROS: GLASGOW 15/15
  APERTURA OCULAR(4), RESPUESTA VERBAL(5), RESPUESTA MOTORA(6)
  MEDIR DESPUES DE REANIMACION PARA PRONOSTICO
  Utilizar Escalas Especificas para Pediatria

• EVALUACION NEUROLOGICA GLASGOW-PUPILAS SIGNOS DE HERNIACION

• EVALUACION PUPILAS
  TAMAÑO
  REACTIVIDAD A LA LUZ
  MIDRIASIS PARALITICA BILATERAL ESTA ASOCIADA CON PRONOSTICO FATAL ( ESTANDAR)

• TRATAMIENTO DE HERNIACION CEREBRAL PREHOSPITALARIO
  HIPERVENTILACION (OPCION)
  FR = 10 POR MINUTO
  HV = 20 POR MINUTO
  MANITOL : No estudios prehospitalarios
  Pero si hay buena volemia puede usarse

• FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD-- EUCAPNIA --HIPERVENTILACION
  ADULTOS- -10-- 20
  NIÑOS --20- -30
  INFANTES --25-- 35

• INMOVILIZACION COLUMNA
  Inmovilización con collar cervical rígido
  ( OPCION)
  No bolsas de arena, ni tabla con esparadrapo
  PAUTAS DE MANEJO
  TOMAR SIGNOS VITALES, GLASGOW, VIGILAR PUPILAS TAN FRECUENTEMENTE COMO SEA POSIBLE (CADA 5 MIN SI ES POSIBLE)
  1) MANTENER PA. Sistólica.: Adultos y niños mayores de 12 a > 90mmHg
  Niños 0-1 a >65mmHg, 1-5a >75mmHg, 5-12a >80mmHg
  Reanimación con líquidos IV: Cristaloides (SSN) - Coloides
  2) MANTENER FIO2 > 90% (Cánula, Máscara). Intubación OT, SI: FIO2 <90%>

• EVALUACION GENERAL
  VIA AEREA MANTENER SaO2 >90% ó PaO2>60 mmHg
  ESTABILIZACION HEMODINAMICA
  Mantener PAS>90mmHg
  DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS
  EVALUACION NEUROLOGICA (PUPILAS)
  ESCALA DE GLASGOW
  GUIA ATLS

• TRATAMIENTO RESPIRATORIO
  INTUBACION OROTRAQUEAL: GLASGOW < color="#993300">SOLO SI HAY SIGNOS DE HERNIACION CEREBRAL FR: 20/min.
  MAS DE 90% DE TCE SEVERO INGRESAN HIPOXEMICOS (COLOMBIA)
  MANTENER SaO2 >90% o PaO2>60mmHg

• ESTABILIZACION HEMODINAMICA
  MANTENER PAS > 90 mmHg (Clase II)
  SOSPECHA DE HTE : MANTENER PAM>90 mm Hg (Clase III)
  REANIMACION CON SSN (BTF)
  SSHIPERTONICA – COLOIDES –Lactato de Ringer :UTILES
  70% de Ingreso a Urgencias TCE severo: Hipotensión

• TRATAMIENTO SIGNOS DE HERNIACION EN URGENCIAS 0 PREHOSPITALARIO
  HIPERVENTILACIÓN : FR 20 / MIN
  MANITOL ?
  SS HIPERTONICA

• TRATAMIENTOS PREHOSPITALARIOS (OPCION)
  Sedación , analgesia y bloqueo neuromuscular útiles para transporte
  MANITOL PROFILACTICO NO RECOMENDADO
  MANITOL SI EN EUVOLEMICOS CON SIGNOS DE HERNIACION O DETERIORO NEUROLOGICO AGUDO

• EVALUACION NEUROLOGICA
  HISTORIA DEL TRAUMA
  ESTADO GENERAL
  EFECTO DE DROGAS O ALCOHOL
  ESTADO DE CONCIENCIA-DOMINANCIA
  AMNESIA
  CRANEO-PIEL-HERIDAS-FISTULA LCR?
  PARES CRANEANOS, MOTOR SENSIBILIDAD, REFLEJOS, COORDINACION, MARCHA
  COLUMNA

• POLITRAUMATISMO LESIONES ASOCIADAS
  86% Fractura Extremidades
  69% TCE
  62% Toráxico
  36% Intraabdominal
  28% Pelvicas
  14% Espinales
  TRATAR AL MISMO TIEMPO QUE LESION NEUROLOGICA

• ESTUDIOS EN TRAUMA LEVE NO RX NI TAC DE RUTINA IRRADIACION DEBE EVITARSE ANALIZAR MECANISMO DE TRAUMA CONTROL AMBULATORIO EN DIAS
  
  •Ped Neurosurg 2008; 44: 124-127

• ESTUDIOS POST/EN EVALUACION
  
  •SANGUINEOS
  •ESTUDIOS LESIONES ASOCIADAS
  •ESCANOGRAFIA CEREBRAL SIMPLE
  + OCC-C1-C2 EN GLASGOW<9>
  •RADIOGRAFIA COLUMNA CERVICAL
  AP LATERAL Y ODONTOIDES
  •Rx. Cráneo: No ?
  •RESONANCIA MAGNETICA: Lesión Axonal D
  MANTENER OXIGENACION-PERFUSION

• ESCANOGRAFIA CEREBRAL SIMPLE
  Lesión Difusa I: Normal
  Lesión Difusa II: Cisternas presentes, desviación de línea media 0-5mm, lesiones de diferente densidad menores de 25cc
  Lesión difusa III (Edema): Cisternas comprimidas o ausentes, desviación de línea media 0-5mm, sin lesiones de densidad alta o mixta >25cc

• ESCANOGRAFIA CEREBRAL SIMPLE
  LESION DIFUSA IV: desviación de linea media>5mm, sin lesión de densidad alta o mixta >25mmHg
  Masa evacuada
  Masa no evacuada: Masa >25cc no evacuada

• ESTUDIOS
  EN TRAUMA LEVE NO RX NI TAC DE RUTINA
  IRRADIACION DEBE EVITARSE
  ANALIZAR MECANISMO DE TRAUMA
  CONTROL AMBULATORIO EN DIAS
  Ped Neurosurg 2008; 44: 124-127

• CLASIFICACION DE TCE
  TRAUMA LEVE : GLASGOW >12
  
  TRAUMA MODERADO: Glasgow 9-12
  
  TRAUMA SEVERO: GLASGOW <9>

• TCE PEDIATRICO LEVE
  5 MILLONES PTES/ Año USA: 80% LEVE
  ESCANOGRAFIA POSITIVA
  Glasgow 15 : 4-10%
  Glasgow 14 : 13-18%
  Glasgow 13: 67–72%

• FACTORES DE RIESGO TCE PEDIATRICO LEVE
  DEFICIT FOCAL
  TRAUMA PENETRANTE
  PERDIDA DE CONCIENCIA: OJO HC
  CONVULSION
  CEFALEA Y VOMITO:??? GLASGOW
  LACERACION DE CUERO CABELLUDO: IRRELEVANTE

• HALLAZGOS EN TAC TEC PEDIATRICO LEVE
  CONTUSION CEREBRAL ( 43.2%)
  HEMATOMA EPIDURAL ( 29.7%)
  HEMATOMA SUBDURAL (13.5%)
  FRACTURA DEPRIMIDA ( 8.1%)
  Fx BASE Y NEUMOENCEFALO (5,4%)
  QUIRURGICO : 5.3%
  Pediatr Neurosur 2006 , 42 :203-7

• TRATAMIENTO QUIRURGICO
  EVACUACION DE HEMATOMAS
  ESQUIRLECTOMIAS Y LIMPIEZA QUIRURGICA
  RECONSTRUCCIONES DE CRANEO Y DURAMADRE
  MONITORIA PIC
  CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

• OBSERVACION: QUE OBSERVAR
  HOJA NEUROLOGICA FRECUENTE S/CASO
  GLASGOW
  PUPILAS
  SIGNOS VITALES ( HIPO –HIPER TA)
  RESPIRACION( FR-PATRON RESPIRATORIO-SaO2)
  DETERIORO --> TAC

• TCE SEVERO
  INTUBACION OROTRAQUEAL
  PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE
  SEDACION - RELAJACION
  MONITORIA DE PRESION INTRACRANEANA
  DRENAJE DE LCR
  MANITOL
  HIPERVENTILACION
  BARBITURICOS
  HIPOTERMIA?
  CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

• EN UCI OBJETIVO DE TRATAMIENTO
  MANTENER OXIGENACION (PaO2>60mmHg)
  MANTENER ADECUADA PERFUSION CEREBRAL PPC= PAM-PIC 60mmHg
  PPC>70 MM Hg Riesgo de SDRA en ausencia de isquemia
  EVITAR COMPLICACIONES DURANTE RECUPERACION CEREBRAL
  DISMINUIR LA PRESION INTRACRANEANA
  MANEJO METABOLICO

• MANITOL
  AGENTE HIPERTONICO –ACCION OSMOTICA
  AUMENTA LA VISCOSIDAD SANGUINEA
  DOSIS DE 0.25-1mg/Kg /4h)
  REQUIERE BUENA VOLEMIA
  CONTROL OSMOLARIDAD

• Recomendaciones para Monitoreo PIC. Tecnología
  
  •INDICADO EN GLASGOW<9>

• MONITORIA DE PIC
  TRATAR > 20 mmHg
  Manejo Secuencial de HTE
  HTE Intratable- TAC Control – Considerar Craniectomia Descompresiva

• MANEJO DE PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
  PPC = PAM-PIC
  Nivel II: Terapia agresiva para mantener PPC > 40 mm Hg
  Nivel III: PPC entre 40 y 65 mm probablemtne represente valores óptimos . PPC entre 60 -70 adultos
  Evitar Hipotensión Objetivo PIC : 20 mm Hg
  Monitoreo de Parámetros Metabólicos , oxigenación, Flujo Sanguíneo facilita el manejo de PPC.

• PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE
  FENITOINA : 15- 17 mg /Kg impregnación
  a 50 mg / min en SSN
  CARBAMAZEPINA : UTIL PERO NO EXISTE EV
  PREVIENE CONVULSIONES TEMPRANAS : PRIMEROS SIETE DIAS
  NO RECOMENDADO PARA CONVULSIONES TARDIAS

• ESQUEMA GLOBAL DE ATENCION DE TCE SEVERO
  INTUBACION TEMPRANA
  TRANSPORTE RAPIDO A CENTRO DE TRAUMA APROPIADO
  RESUCITACION EFICAZ
  ESCANOGRAFIA CEREBRAL TEMPRANA
  EVACUACION INMEDIATA DE LESIONES CON EFECTO DE MASA
  MANEJO METICULOSO EN UCI
  REDUCE MORTALIDAD DE 56% A 36%

• OBJETIVO FINAL
  PACIENTE FUNCIONAL
  PERFUNDIR Y OXIGENAR EL CEREBRO ES LA CLAVE

APLICACIÓN CIRUGIA ESTEREOTÁXICA EN NEUROCIRUGIA

APLICACIÓN CIRUGIA ESTEREOTÁXICA EN NEUROCIRUGIAGABRIEL VARGAS, MD
CENTRO MEDICO Y CLINICA CAL
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

• TRABAJO EN EQUIPONEUROCIRUJANOS
  NEUROLOGOS
  ANESTESIOLOGOS
  ENFERMERIA
  INSTRUMENTACION
  RADIOLOGOS
  ONCOLOGOS
  PATOLOGOS
• DEFINICIONLATIN
  STEREO: TRIDIMENSIONAL
  TAXIS: ORDENAMIENTO
  TANGERE: TOCAR
  1973: CIRUGIA ESTEREOTACTICA
  TECNICA QUIRURGICA PARA LOCALIZACION SEGURA DE ESTRUCTURAS INTRACEREBRALES
• GENERALIDADESAPLICACIÓN INICIO ½ SIGLO XX
  PREVIAMENTE NEUROLOGIA EXPERIMENTAL : Conocimiento anatómico y funcional de núcleos y vías
  Progreso de Neuroradiología y entendimiento de Neurofisiología
  Técnica para localización de estructuras profundas subcorticales cerebrales
  
• HISTORIAZernov ( Anatomista ruso) : 1889 Encefalometro : Precursor de estereotaxia
  Mapa de cráneo y superficie cerebral
  Sistema geométrico con ángulos
  1891: Altukhov uso para localizar cisura de Rolando en crisis jacksonianas .
  Sir Victor Horsley (NeuroQx): No seguridad en Abordaje a mano libre de estructuras profundas ((experimentos en micos)
  Robert H Clarke (Ing):
  Conceptualización del cerebro como un cuerpo geometrico

• SISTEMA ESTEREOTÁXICO
  COMPONENTES
  PUNTOS DE REFERENCIA
  MAPA ESTEREOTÁXICO
  MARCO ESTEREOTÁXICO
• SISTEMA ESTEREOTÁXICO PUNTOS DE REFERENCIAClarke
  Geometría Cartesiana
  Superficie Craneal puntos de referencia
  ( No radiologia )
  Horsley y Clarke : experimentación animal

• MARCO ESTEREOTÁXICOCerebro esta dentro de cavidad rígida
  Textura Blanda: requiere Instrumento romo
  El cerebro esta relativamente quieto

• EVOLUCION DE CIRUGIA ESTEREOTÁXICA1947 Ernst Spiegel ( Neurologo)
  Henry Wycis (Neurocirujano)
  1a cirugía estereotáctica en un humano
  Psicocirugía: Destrucción de Núcleo anterior del tálamo para agresividad (reemplazando lobotomía frontal)
  Dolor: Tractotomia mesencefalica
  Movimientos Involuntarios: Lesiones Palidales
• PUNTOS DE REFERENCIA INTRACEREBRALESPuntos de referencia craneales y estructuras profundas es variable ( hasta 15mm)
  Spiegel y Wicis: Target cercano a III ventriculo : Referencia Pineal calcificada
  1957 : Talairach(Frances): Sistema de referencia CA-CP : Atlas

• MAPAS ESTEREOTÁXICOS

• MAPAS FUNCIONALES

• ESTADO ACTUAL CIRUGIA ESTEREOTÁXICA

• MARCO ESTEREOTÁXICO

• PROCEDIMIENTO COLOCACION MARCO LAVADO
• COLOCACION MARCO DE REFERENCIA

• ESCOGENCIA DE TARGET EN TAC
  



• PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COORDENADAS



• EXPERIENCIA NEUROCIRUGIA FOSCAL44 CIRUGIAS
  20 BIOPSIAS ( TUMORES, INFECCIONES)
  24 CRANEOTOMIAS GUIADAS POR TUMOR
  EDAD : 10 a 75 a
• NEUROCIRUGIA FUNCIONALMOVIMIENTOS ANORMALES
  
  EPILEPSIA
  
• ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

• DISTONIA DEFORMANTE
• RADIOCIRUGIA ESTEREOTAXICALINAC
  
  
  GAMAKNIFE

• NEURONAVEGACIONESTEREOTAXIA SIN MARCO
  APOYADO EN IMAGENES

MONITORIA DE PRESIÓN INTRACRANEANA

MONITORIA DE PRESION INTRACRANEANAGabriel Vargas, MD
Neurocirujano

• ESQUEMA GLOBAL DE ATENCION TCE SEVEROINTUBACION TEMPRANA
  TRANSPORTE RAPIDO A CENTRO DE TRAUMA APROPIADO
  RESUCITACION EFICAZ
  ESCANOGRAFIA CEREBRAL TEMPRANA
  EVACUACION INMEDIATA DE LESIONES CON EFECTO DE MASA
  MANEJO METICULOSO EN UCI
  REDUCCION DE MORTALIDAD DE 50% A 36%

• IMPACTO POR TCE
  
  
• PRESION INTRACRANENA NORMAL
  0 – 10 mm Hg ( 0-136 mm H2O)
• OBJETIVO DE TRATAMIENTOTCE SEVERO
  OBTENER PACIENTE FUNCIONAL
• OBJETIVO DE TRATAMIENTO EN UCIMANTENER OXIGENACION
  MANTENER ADECUADA PERFUSION CEREBRAL
  EVITAR COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DURANTE RECUPERACION CEREBRAL
  DISMINUIR PRESION INTRACRANEANA
• PRESION DE PERFUSION CEREBRAL-NORMAL = 60 mm Hg
  -70 mm Hg ( Mejora Pronostico) Rosner
  PPC = PIC – PAM
  CEREBRO PERFUNDE CON LA PRESION SISTOLICA
• VALORES DE HIPERTENSION INTRACRANEANALIMITE SUPERIOR
  15mm Hg – 20 mmHg- 25 mmHg
  LA MAYORIA > 20 mm Hg
• PREGUNTAS A RESOLVER MONITORIA PIC. GUIASPACIENTES EN ALTO RIESGO PARA ELEVAR PIC
  AYUDA DE DATOS DE PIC EN EL MANEJO DEL PACIENTE
  MEJORA EL MONITOREO DE PIC EL PRONOSTICO?
• PROCESO DE INFORMACION. PICMEDLINE 1966-1998
  "head injury", "intracranial pressure", "intracranial hypertension", "intracranial pressure monitoring"
  753+ 146+ 41+27= 926 articulos
  Literatura en Ingles
  Indicaciones para monitoreo PIC. GUIAS
  A : ESTANDAR
  INSUFICIENTES DATOS
• INDICACIONES PARA MONITOREO DE PIC. GUIASB. Guías
  Monitoreo de PIC es apropiado en pacientes con TCE severo y Escanografia cerebral anormal al ingreso. TCE severo es Glasgow de 3-8 después de Resucitación Cardiopulmonar.
  
  ESCANOGRAFIA ANORMAL AL INGRESO ( Glasgow <8> 40 años
  Postura anormal motora uni o bilateral
  PAS <>
• RESUMEN INDICACIONES MONITOREO PIC. GUIAS.Ayuda en detección temprana de lesiones con efecto de masa
  Limita uso indiscriminado de terapias para control PIC
  Reduce PIC mediante drenaje de LCR
  Puede mejorar el pronóstico
  Puede determinar el pronóstico
• TRATAMIENTO DE PIC. VALOR LIMITE. GUIAS.A. ESTANDAR: datos insuficientes
  B. GUIAS: Tratamiento de PIC debe ser iniciado a valores superiores de 20 a 25 mm Hg
  OPCIONES:Interpretación y Tratamiento de cualquier valor de PIC debe ser acompañado por examen clínico frecuente y datos de PPC.
• MONITOREO PICPUPILOMETRIA
  

• MORFOLOGIA CURVA
  


• VALORES LIMITES PIC.DEBE TENERSE EN CUENTA UBICACIÓN DE LESIONES CERCANAS AL TALLO , QUE PUEDEN PRODUCIR LESION SEVERA EN VALORES CERCANOS A 20 MM Hg

• RECOMENDACIONES PARA MONITOREO PIC. TECNOLOGÍA
  Catéter ventricular conectado a transductor externo . EL MAS SEGURO, MENOS COSTOSO , Y MAS EFECTIVO método para monitorizar PIC.
  PIC con fibra óptica ventricular similares beneficios a mayor costo.
  Monitoreo parenquimatoso con fibra óptica
  Similares valores que IV pero cero impreciso.
  Monitores epidurales, subdurales, subaracnoideos( con aire o liquido) menos seguros
  
  



• MORFOLOGIA CURVA





• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL



• SS

• MONITOREO PICEXAMEN CLINICO
  ESCANOGRAFIA
  VALORES – PIC - PPC
  MORFOLOGIA

TÉCNICA QUIRÚRGICA ABORDAJE ANTERIOR

TECNICA QUIRURGICA ABORDAJE ANTERIOR
 GABRIEL VARGAS NEUROCIRUJANO

TECNICA QUIRURGICA ABORDAJE ANTERIOR PLANEAMIENTO INICIAL ESTUDIOS CLÍNICOS Y DIAGNOSTICOS COLOCACION DEL PACIENTE *PRUEBA PREOP DE EXTENSIÓN TRACCION DE HOMBROS INTENSIFICADOR DE IMÁGEN MARCACIÓN EXTERNA DE INCISIÓN POSICIÓN DEL CIRUJANO

SINDROMES CLÍNICOS
SINDROME RADICULAR
SINDROME MEDULAR
DOLOR (cervicalgia, cervicobraquialgia)

EL SIGUIENTE CUADRO A QUE NIVEL DE HERNIA CORRESPONDERIA Dolor cervical posterior irradiado a cara lateral de antebrazo, dorso de la mano , 1er dedo Exacerbado con Flexión lateral, ligera rotación, Compresión de vertex (Signo de Spurling), disminuido con ABD de Hombro Reflejo Bicipital =+ ó 0 FM =4 Flexion de codo o extension de muñeca A= C3-C4 B=C4-C5 C=C5-C6 D=C6-C7

RADICULOPATIA C7 HERNIA C6-C7 CERVICALGIA IRRADIADO POSTERIOR AL HOMBRO, TRICEPS, DORSO DE ANTEBRAZO , DEDO MEDIO Reflejo Tricipital = + o 0 FM= 4 Extensores del Codo, Flexores de Muñeca, Extensores de dedos

SINDROME MEDULAR
COMPLETO
INCOMPLETO S Centro Medular S Brown Séquard (1860) S Medular anterior

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS RADIOLOGICOS Y ELECTRICOS
                        













              








     

COLOCACION DEL PACIENTE
           

COLOCACION DE PACIENTE CUAL ES LA POSICION QUE USA A: SOPORTE CEFALICO B: ROSCON Y ROLLO BAJO LOS HOMBROS C: BOLSA SUERO O ROLLO EN NUCA D: ROLLO INTERESCAPULAR E: TOTALMENTE LIBRE

COLOCACION DEL PACIENTE TRACCION DE HOMBROS CON ESPARADRAPO VENDAJE EN MUÑECAS PARA TRACCION POSICION INTENSIFICADOR VISTA AP Y LATERAL
 

UBICACIÓN DEL CIRUJANO CUAL ES LA UBICACIÓN USUAL PARA DISCOIDECTOMIA A : A LA DERECHA DEL PACIENTE B: A LA IZQUIERDA DEL PACIENTE C: DEPENDE DEL CUADRO CLINICO
 

REFERENCIA DE MARCACION NO CORRESPONDENCIA EXACTA MEMBRANA CRICOTROIDEA : C6 CARTILAGO TIROIDES: C3-C4 ENTRE LOS ANTERIORES: C4-C5 ANGULO DE LA MANDIBULA: C2-C3 DOS DEDOS POR ENCIMA DE CLAVICULA: C6-C7

DIRECCION Y TAMAÑO DE INCISION
 

DISECCION DE PLANOS PLATISMA ( DESPRENDER DE LA PIEL) COAGULACION YUGULAR ANT DISECCION ROMA DIGITAL BORDE MEDIAL DEL ECN

LOCALIZACION DE ESPACIO Y SEPARADORES SEPARADOR MANUAL SEPARADOR AUTOESTATICO LONGUS COLLI MARCACION AGUJA SEPARADOR INTERCORPORAL
 

TECNICAS ROBINSON & SMITH: DISCECTOMIA MAS ARTRODESIS + GRAFT EN FORMA DE HERRADURA (1955) CLOWARD : DISCECTOMIA, ELIMINACION OSTEOFITOS, FUSION CON GRAFT CILINDRICO DISCECTOMIA SIN FUSION

DISCECTOMIA Y MAGNIFICACION UTILIZA MAGNIFICACION PARA LA EXTRACCION DEL DISCO? A: UTILIZA MICROSCOPIO B: UTILIZA LUPAS C: UTILIZA ENDOSCOPIO D: NO UTILIZA MAGNIFICACION

MICRODISCOIDECTOMIA NO ENCONTRE ESTUDIOS COMPARATIVOS DE TECNICA CON O SIN MAGNIFICACION USO GENERALIZADO DE MAGNIFICACION CON MICROSCOPIO PARA DISCECTOMIA : MEJOR VISUALIZACION PROFUNDA ADECUADA DESCOMPRESION
         

MICRODISCOIDECTOMIA

USO DE FRESADO UTILIZA FRESADO DURANTE CIRUGIA DE DISCO CERVICAL? A: NO UTILIZA FRESADO B: FRESA CORTANTE PEQUEÑA C: FRESA REDONDEADA CLOWARD D: FRESA DIAMANTADA

SECUENCIA QUIRURGICA



SECUENCIA QUIRURGICA


SECUENCIA QUIRURGICA

 

CONCLUSIONES ABORDAJE ANTERIOR MICRODISCOIDECTOMIA CERVICAL EN LA PRACTICA CLINICA LA MAGNIFICACION PROPORCIONA UNA ADECUADA VISUALIZACION DE LAS ESTRUCTURAS BLANDAS Y NEURALES DURANTE LA DISCOIDECTOMIA, SIN QUE HAYA EVIDENCIA CLASE I QUE SOPORTE EL USO DE MICROSCOPIO. DEBE HABER UN CONOCIMIENTO CLARO DE LA ANATOMIA Y LA TECNICA MICROQUIRURGICA PARA LA UTILIZACION DE LA MICROCIRUGIA EN CIRUGIA DE COLUMNA