TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN PEDIATRÍA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
XIII JORNADAS DE PEDIATRÍA
Y
I CONGRESO DEL GRAN SANTANDER
JAIME CALA VECINO
URGENCIAS PEDIATRICAS.
MAYO 21-22 Y 23 DE 2009
HOTEL DANN CARLTON-BUCARAMANGA

• La incertidumbre que existe acerca de los desenlaces finales después de un trauma craneoencefálico
  está reflejada en el aforismo Hipocrático:
  “Ninguna lesión cerebral es tan grave como para perder la esperanza ni tan trivial como para ser ignorada”.
  Hoy, los pronósticos de los médicos siguen siendo a veces, excesivamente optimistas, innecesariamente pesimistas o inapropiadamente ambiguos

• METODOLOGIA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
  EVIDENCIA CLASE I : Estudios clínicos controlados. Apoya Recomendaciones en el grado mas alto de evidencia . Certeza clinica alta ESTANDAR
  EVIDENCIA CLASE II: Estudios de Cohortes no aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados con defectos de diseño, estudios de casos y controles: certeza Clinica Moderada GUIA
  EVIDENCIA CLASE III: Series de casos y opinión de expertos : OPCION

• PROTOCOLO DE MANEJO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA APOYADO EN GUIAS BRAIN TRAUMA FOUNDATION OREGON AND HEALTH SCIENCE UNIVERSITY
  GABRIEL VARGAS, MD
  NEUROCIRUJANO

• INTRODUCCION
  NIÑOS = "ADULTOS PEQUEÑOS"
  EN TRAUMA INFANTIL MAYOR PROPORCION DE TCE QUE ADULTOS
  ESTANDAR: ALTO GRADO DE CERTEZA CLINICA (CLASE I y fuerte II)
  GUIA: MODERADA CERTEZA CLINICA
  (CLASE II Y > III)
  OPCION: NO CLARA CERTEZA CLINICA
  (CLASE III)
  Pediatr Crit Care Med 2003 Vol 4, No 3

• EPIDEMIOLOGIA
  TCE EN SIGLO 21 : SALUD PUBLICA
  180 – 220 / 100.000
  TCE LEVE : 75- 80 %
  TCE MODERADO Y SEVERO: 20- 25 %
  HOMBRES: MUJERES 2:1

• CAUSAS TCE PEDIATRICO
  CAIDAS
  INFLINGIDO (INFLICTED BRAIN INJURY) , BEBE SACUDIDO, SHAKEN BABY
  DEPORTES
  ACCIDENTE DE TRANSITO
  MOTO, ATROPELLADOS, CARRO, BICICLETA
  ASALTOS
  TRAUMA PENETRANTE

• PRONOSTICO
  100% DE TCE SEVERO
  75% DE TCE MODERADO
  DISCAPACIDAD O NO RETORNO A ACTIVIDAD HABITUAL
  >ADOLESCENTES
  ADULTOS JOVENES<35>

• TCE POR VIOLENCIA EN PEDIATRIA
  3000 < subdural =" SOSPECHAR" maltrato =" Hemorragia" size="2">Ped neurosurgery 2007, 43: 436-441

• TCE Y MALTRATO BEBE SACUDIDO
  NO SIGNOS INMEDIATOS DE TRAUMA
  SIGNOS TARDIOS
  SANGRADO INTERNOS
  EDEMA CEREBRAL
  USUAL TRAUMA REPETITIVO
  Jama 2003

• CARACTERISTICAS CEREBRALES POR EDAD
  <> perdida de conciencia
  > 8a : similar al adulto< cerrado =" "> Hematomas extradurales
  •<> perdida de conciencia
  •> 8a : similar al adulto

• FISIOPATOLOGIA
  
  •CEREBRO ESTA CONTENIDO EN UNA ESTRUCTURA RIGIDA E INELASTICA
  PEDIATRIA <>

• FISIOPATOLOGIA
  DOCTRINA MONRO- KELLY
  VI/C= V (CEREBRAL) + V (LCR) + V (VASCULAR)
  80-90% +(3-5) % + (5- 10) %
  COMPLIANCE : CAMBIO EN VOLUMEN/CAMBIO EN PRESION

• ETAPAS DE ATENCION
  AGUDA
  REHABILITACION
  REINSERCION

• ATENCION PREHOSPITALARIA
  EVALUACION
  TRIAGE
  TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
  DECISION DE TRANSPORTE

• RESUCITACION DE PRESION ARTERIAL , OXIGENACION Y TERAPIAS PREHOSPITALARIAS CEREBRO ESPECIFICAS

• TRASLADO DE PACIENTES CON TCE SEVERO PEDIATRICO
  PACIENTES TIENEN MAS PROBABILIDADES DE SOBREVIVIR SI SON TRATADOS EN UN CENTRO DE TRAUMA PEDIATRICO O CENTRO DE TRAUMA ADULTO CON RECURSOS Y EXPERIENCIA PARA PEDIATRIA
  Transferencia prematura sin estabilización empeora pronóstico

• CENTRO DE TRAUMA
  ESCANOGRAFIA 24 H
  QUIROFANO 24 H
  ATENCION NEUROQUIRURGICA RAPIDA (<4h)>

• TRANSPORTE DE PACIENTES
  PUNTAJE ESCALA DE COMA DE GLASGOW (G) MORTALIDAD EN EL TRANSPORTE AEREO (MT-A %) MORTALIDAD EN EL TRANSPORTE TERRESTRE (MT-T %)
  GLASGOW MT-A% MT-T%
  3 68% 75%
  4 23% 60%
  5 36% 35%
  6 13% 8%
  7 14% 9%
  8 18% 45%

• TRANSPORTE AL HOSPITAL
  
  TRANSPORTE A CENTRO DE TRAUMA PACIENTES CON GLASGOW <9>

• OXIGENACION Y PRESION ARTERIAL
  HIPOXEMIA E HIPOTENSION
  POBRE DESENLACE EN PACIENTES CON TCE SEVERO, EPISODIOS TEMPRANOS PREHOSPITALARIOS INCREMENTAN NOTORIAMENTE MORBIMORTALIDAD (GUIA)

• MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VIA AEREA TCE PEDIATRICO
  GUIA : EVITAR HIPOXIA O INTENTAR CORREGIRLA INMEDIAMENTE . CON OXIGENO SUPLEMENTARIO. NO HAY EVIDENCIA PARA APOYAR LA IOT FRENTE A VENTILACION CON AMBU
  OPCION: SI SE HACE IOT REQUIERE CAPACITACION ESPECIALIZADA Y DETECTORES DE CAPNOGRAFIA
  IOT ES EL PROCEDIMIENTO MAS EFICAZ PARA MANTENER LA VIA AEREA

• CONCEPTOS PRESION ARTERIAL
  
  •GUIA: IDENTIFICAR Y CORREGIR HIPOTENSION ( SIGNOS CLINICOS DE SHOCK o PAS <> 1 año
  90 mm Hg + 2 x edad en años
  PTES PEDIATRICOS PUEDEN MANTENER PA A PESAR DE HIPOVOLEMIA O SCHOK
  EVALUAR SIGNOS DE DISMINUCION DE PERFUSION (TAQUICARDIA, PERDIDA DEPULSOS, ORINA <> 2SEG)
  REANIMACION CON LIQUIDOS IV O IOSEO SI HAY HIPOPERFUSION
  SI HAY HIPOTENSION : DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS
  SCHOCK = TRM O LESION ASOCIADA
  
  SI HAY HIPOTENSION : DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS SCHOCK = TRM O LESION ASOCIADA

• CONTROL VIA AEREA
  OPCION : EN GLASGOW <>

• OXIGENACION
  OPCION : Oxigenación debe ser monitorizada y la hipoxia (PaO2<60mm>90%) debe ser evitada.
  APNEA E HIPOVENTILACION COMUNES EN NIÑOS CON TCE GRAVE

• HIPOXEMIA
  SATURACION DE OXIGENO <90%>
• SATURACION DE OXIGENO MORTALIDAD DISCAPACIDAD SEVERA
  >90% 14.3% 4.8 %
  60-90% 27.3% 27.3 %
  <60%>50.0% 50.0 %

• EVALUACION OXIGENACION
  
  Apnea - Cianosis
  Oximetría de pulso
  Gases Arteriales
  Pacientes con GLASGOW <>HIPOTENSION
  NIVEL II: Hipotensión ( TAS<90mmhg)>

• RESUCITACION DE PRESION ARTERIAL
  •LA HIPOTENSION (PAS <90>

• TERAPIA HIPEROSMOLAR
  
  Nivel II: Manitol es efectivo para controlar Hipertensión endocraneana a dosis de 0.25 a 1 gr /kg . Hipotension Arterial debe ser evitada
  Nivel III: Restringir uso de Manitol solo en presencia de Monitoreo de PIC o cuando hay signos de Herniación Transtentorial o deterioro neurológico sin causa extracraneana
  No hay evidencia clara para uso de Solución Salina Hipertonica

• HIPOTERMIA PROFILACTICA
  Nivel III: Hipotermia sostenida por mas de 48 horas fue asociada con mejor Escala Pronostica de Glasgow comparada con pacientes normotermicos
  Target temperatura: 32-33 ó > 33-35
  Lo efectivo fue la duración de la hipotermia ( >48h) no el valor.

• Profilaxis de Infección
  Nivel II: Antibióticos preintubación deben ser administrados para reducir la incidencia de infección.
  Nivel II: Traqueostomia temprana
  Nivel III: Profilaxis en catéter ventricular o cambio de sitio no reduce infección

• ESCALA DE GLASGOW
  MEDICION PREHOSPITALARIA ES INDICADOR SIGNIFICATIVO Y CONFIABLE DE LA SEVERIDAD DE LA LESION ENCEFALICA Y MEDIDA EN FORMA REPETIDA PUEDE DETERMINAR EL PRONOSTICO (GUIA)
  PARAMETROS: GLASGOW 15/15
  APERTURA OCULAR(4), RESPUESTA VERBAL(5), RESPUESTA MOTORA(6)
  MEDIR DESPUES DE REANIMACION PARA PRONOSTICO
  Utilizar Escalas Especificas para Pediatria

• EVALUACION NEUROLOGICA GLASGOW-PUPILAS SIGNOS DE HERNIACION

• EVALUACION PUPILAS
  TAMAÑO
  REACTIVIDAD A LA LUZ
  MIDRIASIS PARALITICA BILATERAL ESTA ASOCIADA CON PRONOSTICO FATAL ( ESTANDAR)

• TRATAMIENTO DE HERNIACION CEREBRAL PREHOSPITALARIO
  HIPERVENTILACION (OPCION)
  FR = 10 POR MINUTO
  HV = 20 POR MINUTO
  MANITOL : No estudios prehospitalarios
  Pero si hay buena volemia puede usarse

• FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD-- EUCAPNIA --HIPERVENTILACION
  ADULTOS- -10-- 20
  NIÑOS --20- -30
  INFANTES --25-- 35

• INMOVILIZACION COLUMNA
  Inmovilización con collar cervical rígido
  ( OPCION)
  No bolsas de arena, ni tabla con esparadrapo
  PAUTAS DE MANEJO
  TOMAR SIGNOS VITALES, GLASGOW, VIGILAR PUPILAS TAN FRECUENTEMENTE COMO SEA POSIBLE (CADA 5 MIN SI ES POSIBLE)
  1) MANTENER PA. Sistólica.: Adultos y niños mayores de 12 a > 90mmHg
  Niños 0-1 a >65mmHg, 1-5a >75mmHg, 5-12a >80mmHg
  Reanimación con líquidos IV: Cristaloides (SSN) - Coloides
  2) MANTENER FIO2 > 90% (Cánula, Máscara). Intubación OT, SI: FIO2 <90%>

• EVALUACION GENERAL
  VIA AEREA MANTENER SaO2 >90% ó PaO2>60 mmHg
  ESTABILIZACION HEMODINAMICA
  Mantener PAS>90mmHg
  DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS
  EVALUACION NEUROLOGICA (PUPILAS)
  ESCALA DE GLASGOW
  GUIA ATLS

• TRATAMIENTO RESPIRATORIO
  INTUBACION OROTRAQUEAL: GLASGOW < color="#993300">SOLO SI HAY SIGNOS DE HERNIACION CEREBRAL FR: 20/min.
  MAS DE 90% DE TCE SEVERO INGRESAN HIPOXEMICOS (COLOMBIA)
  MANTENER SaO2 >90% o PaO2>60mmHg

• ESTABILIZACION HEMODINAMICA
  MANTENER PAS > 90 mmHg (Clase II)
  SOSPECHA DE HTE : MANTENER PAM>90 mm Hg (Clase III)
  REANIMACION CON SSN (BTF)
  SSHIPERTONICA – COLOIDES –Lactato de Ringer :UTILES
  70% de Ingreso a Urgencias TCE severo: Hipotensión

• TRATAMIENTO SIGNOS DE HERNIACION EN URGENCIAS 0 PREHOSPITALARIO
  HIPERVENTILACIÓN : FR 20 / MIN
  MANITOL ?
  SS HIPERTONICA

• TRATAMIENTOS PREHOSPITALARIOS (OPCION)
  Sedación , analgesia y bloqueo neuromuscular útiles para transporte
  MANITOL PROFILACTICO NO RECOMENDADO
  MANITOL SI EN EUVOLEMICOS CON SIGNOS DE HERNIACION O DETERIORO NEUROLOGICO AGUDO

• EVALUACION NEUROLOGICA
  HISTORIA DEL TRAUMA
  ESTADO GENERAL
  EFECTO DE DROGAS O ALCOHOL
  ESTADO DE CONCIENCIA-DOMINANCIA
  AMNESIA
  CRANEO-PIEL-HERIDAS-FISTULA LCR?
  PARES CRANEANOS, MOTOR SENSIBILIDAD, REFLEJOS, COORDINACION, MARCHA
  COLUMNA

• POLITRAUMATISMO LESIONES ASOCIADAS
  86% Fractura Extremidades
  69% TCE
  62% Toráxico
  36% Intraabdominal
  28% Pelvicas
  14% Espinales
  TRATAR AL MISMO TIEMPO QUE LESION NEUROLOGICA

• ESTUDIOS EN TRAUMA LEVE NO RX NI TAC DE RUTINA IRRADIACION DEBE EVITARSE ANALIZAR MECANISMO DE TRAUMA CONTROL AMBULATORIO EN DIAS
  
  •Ped Neurosurg 2008; 44: 124-127

• ESTUDIOS POST/EN EVALUACION
  
  •SANGUINEOS
  •ESTUDIOS LESIONES ASOCIADAS
  •ESCANOGRAFIA CEREBRAL SIMPLE
  + OCC-C1-C2 EN GLASGOW<9>
  •RADIOGRAFIA COLUMNA CERVICAL
  AP LATERAL Y ODONTOIDES
  •Rx. Cráneo: No ?
  •RESONANCIA MAGNETICA: Lesión Axonal D
  MANTENER OXIGENACION-PERFUSION

• ESCANOGRAFIA CEREBRAL SIMPLE
  Lesión Difusa I: Normal
  Lesión Difusa II: Cisternas presentes, desviación de línea media 0-5mm, lesiones de diferente densidad menores de 25cc
  Lesión difusa III (Edema): Cisternas comprimidas o ausentes, desviación de línea media 0-5mm, sin lesiones de densidad alta o mixta >25cc

• ESCANOGRAFIA CEREBRAL SIMPLE
  LESION DIFUSA IV: desviación de linea media>5mm, sin lesión de densidad alta o mixta >25mmHg
  Masa evacuada
  Masa no evacuada: Masa >25cc no evacuada

• ESTUDIOS
  EN TRAUMA LEVE NO RX NI TAC DE RUTINA
  IRRADIACION DEBE EVITARSE
  ANALIZAR MECANISMO DE TRAUMA
  CONTROL AMBULATORIO EN DIAS
  Ped Neurosurg 2008; 44: 124-127

• CLASIFICACION DE TCE
  TRAUMA LEVE : GLASGOW >12
  
  TRAUMA MODERADO: Glasgow 9-12
  
  TRAUMA SEVERO: GLASGOW <9>

• TCE PEDIATRICO LEVE
  5 MILLONES PTES/ Año USA: 80% LEVE
  ESCANOGRAFIA POSITIVA
  Glasgow 15 : 4-10%
  Glasgow 14 : 13-18%
  Glasgow 13: 67–72%

• FACTORES DE RIESGO TCE PEDIATRICO LEVE
  DEFICIT FOCAL
  TRAUMA PENETRANTE
  PERDIDA DE CONCIENCIA: OJO HC
  CONVULSION
  CEFALEA Y VOMITO:??? GLASGOW
  LACERACION DE CUERO CABELLUDO: IRRELEVANTE

• HALLAZGOS EN TAC TEC PEDIATRICO LEVE
  CONTUSION CEREBRAL ( 43.2%)
  HEMATOMA EPIDURAL ( 29.7%)
  HEMATOMA SUBDURAL (13.5%)
  FRACTURA DEPRIMIDA ( 8.1%)
  Fx BASE Y NEUMOENCEFALO (5,4%)
  QUIRURGICO : 5.3%
  Pediatr Neurosur 2006 , 42 :203-7

• TRATAMIENTO QUIRURGICO
  EVACUACION DE HEMATOMAS
  ESQUIRLECTOMIAS Y LIMPIEZA QUIRURGICA
  RECONSTRUCCIONES DE CRANEO Y DURAMADRE
  MONITORIA PIC
  CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

• OBSERVACION: QUE OBSERVAR
  HOJA NEUROLOGICA FRECUENTE S/CASO
  GLASGOW
  PUPILAS
  SIGNOS VITALES ( HIPO –HIPER TA)
  RESPIRACION( FR-PATRON RESPIRATORIO-SaO2)
  DETERIORO --> TAC

• TCE SEVERO
  INTUBACION OROTRAQUEAL
  PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE
  SEDACION - RELAJACION
  MONITORIA DE PRESION INTRACRANEANA
  DRENAJE DE LCR
  MANITOL
  HIPERVENTILACION
  BARBITURICOS
  HIPOTERMIA?
  CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

• EN UCI OBJETIVO DE TRATAMIENTO
  MANTENER OXIGENACION (PaO2>60mmHg)
  MANTENER ADECUADA PERFUSION CEREBRAL PPC= PAM-PIC 60mmHg
  PPC>70 MM Hg Riesgo de SDRA en ausencia de isquemia
  EVITAR COMPLICACIONES DURANTE RECUPERACION CEREBRAL
  DISMINUIR LA PRESION INTRACRANEANA
  MANEJO METABOLICO

• MANITOL
  AGENTE HIPERTONICO –ACCION OSMOTICA
  AUMENTA LA VISCOSIDAD SANGUINEA
  DOSIS DE 0.25-1mg/Kg /4h)
  REQUIERE BUENA VOLEMIA
  CONTROL OSMOLARIDAD

• Recomendaciones para Monitoreo PIC. Tecnología
  
  •INDICADO EN GLASGOW<9>

• MONITORIA DE PIC
  TRATAR > 20 mmHg
  Manejo Secuencial de HTE
  HTE Intratable- TAC Control – Considerar Craniectomia Descompresiva

• MANEJO DE PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
  PPC = PAM-PIC
  Nivel II: Terapia agresiva para mantener PPC > 40 mm Hg
  Nivel III: PPC entre 40 y 65 mm probablemtne represente valores óptimos . PPC entre 60 -70 adultos
  Evitar Hipotensión Objetivo PIC : 20 mm Hg
  Monitoreo de Parámetros Metabólicos , oxigenación, Flujo Sanguíneo facilita el manejo de PPC.

• PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE
  FENITOINA : 15- 17 mg /Kg impregnación
  a 50 mg / min en SSN
  CARBAMAZEPINA : UTIL PERO NO EXISTE EV
  PREVIENE CONVULSIONES TEMPRANAS : PRIMEROS SIETE DIAS
  NO RECOMENDADO PARA CONVULSIONES TARDIAS

• ESQUEMA GLOBAL DE ATENCION DE TCE SEVERO
  INTUBACION TEMPRANA
  TRANSPORTE RAPIDO A CENTRO DE TRAUMA APROPIADO
  RESUCITACION EFICAZ
  ESCANOGRAFIA CEREBRAL TEMPRANA
  EVACUACION INMEDIATA DE LESIONES CON EFECTO DE MASA
  MANEJO METICULOSO EN UCI
  REDUCE MORTALIDAD DE 56% A 36%

• OBJETIVO FINAL
  PACIENTE FUNCIONAL
  PERFUNDIR Y OXIGENAR EL CEREBRO ES LA CLAVE