APLICACIÓN CIRUGIA ESTEREOTÁXICA EN NEUROCIRUGIA

APLICACIÓN CIRUGIA ESTEREOTÁXICA EN NEUROCIRUGIAGABRIEL VARGAS, MD
CENTRO MEDICO Y CLINICA CAL
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

• TRABAJO EN EQUIPONEUROCIRUJANOS
  NEUROLOGOS
  ANESTESIOLOGOS
  ENFERMERIA
  INSTRUMENTACION
  RADIOLOGOS
  ONCOLOGOS
  PATOLOGOS
• DEFINICIONLATIN
  STEREO: TRIDIMENSIONAL
  TAXIS: ORDENAMIENTO
  TANGERE: TOCAR
  1973: CIRUGIA ESTEREOTACTICA
  TECNICA QUIRURGICA PARA LOCALIZACION SEGURA DE ESTRUCTURAS INTRACEREBRALES
• GENERALIDADESAPLICACIÓN INICIO ½ SIGLO XX
  PREVIAMENTE NEUROLOGIA EXPERIMENTAL : Conocimiento anatómico y funcional de núcleos y vías
  Progreso de Neuroradiología y entendimiento de Neurofisiología
  Técnica para localización de estructuras profundas subcorticales cerebrales
  
• HISTORIAZernov ( Anatomista ruso) : 1889 Encefalometro : Precursor de estereotaxia
  Mapa de cráneo y superficie cerebral
  Sistema geométrico con ángulos
  1891: Altukhov uso para localizar cisura de Rolando en crisis jacksonianas .
  Sir Victor Horsley (NeuroQx): No seguridad en Abordaje a mano libre de estructuras profundas ((experimentos en micos)
  Robert H Clarke (Ing):
  Conceptualización del cerebro como un cuerpo geometrico

• SISTEMA ESTEREOTÁXICO
  COMPONENTES
  PUNTOS DE REFERENCIA
  MAPA ESTEREOTÁXICO
  MARCO ESTEREOTÁXICO
• SISTEMA ESTEREOTÁXICO PUNTOS DE REFERENCIAClarke
  Geometría Cartesiana
  Superficie Craneal puntos de referencia
  ( No radiologia )
  Horsley y Clarke : experimentación animal

• MARCO ESTEREOTÁXICOCerebro esta dentro de cavidad rígida
  Textura Blanda: requiere Instrumento romo
  El cerebro esta relativamente quieto

• EVOLUCION DE CIRUGIA ESTEREOTÁXICA1947 Ernst Spiegel ( Neurologo)
  Henry Wycis (Neurocirujano)
  1a cirugía estereotáctica en un humano
  Psicocirugía: Destrucción de Núcleo anterior del tálamo para agresividad (reemplazando lobotomía frontal)
  Dolor: Tractotomia mesencefalica
  Movimientos Involuntarios: Lesiones Palidales
• PUNTOS DE REFERENCIA INTRACEREBRALESPuntos de referencia craneales y estructuras profundas es variable ( hasta 15mm)
  Spiegel y Wicis: Target cercano a III ventriculo : Referencia Pineal calcificada
  1957 : Talairach(Frances): Sistema de referencia CA-CP : Atlas

• MAPAS ESTEREOTÁXICOS

• MAPAS FUNCIONALES

• ESTADO ACTUAL CIRUGIA ESTEREOTÁXICA

• MARCO ESTEREOTÁXICO

• PROCEDIMIENTO COLOCACION MARCO LAVADO
• COLOCACION MARCO DE REFERENCIA

• ESCOGENCIA DE TARGET EN TAC
  



• PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COORDENADAS



• EXPERIENCIA NEUROCIRUGIA FOSCAL44 CIRUGIAS
  20 BIOPSIAS ( TUMORES, INFECCIONES)
  24 CRANEOTOMIAS GUIADAS POR TUMOR
  EDAD : 10 a 75 a
• NEUROCIRUGIA FUNCIONALMOVIMIENTOS ANORMALES
  
  EPILEPSIA
  
• ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

• DISTONIA DEFORMANTE
• RADIOCIRUGIA ESTEREOTAXICALINAC
  
  
  GAMAKNIFE

• NEURONAVEGACIONESTEREOTAXIA SIN MARCO
  APOYADO EN IMAGENES

MONITORIA DE PRESIÓN INTRACRANEANA

MONITORIA DE PRESION INTRACRANEANAGabriel Vargas, MD
Neurocirujano

• ESQUEMA GLOBAL DE ATENCION TCE SEVEROINTUBACION TEMPRANA
  TRANSPORTE RAPIDO A CENTRO DE TRAUMA APROPIADO
  RESUCITACION EFICAZ
  ESCANOGRAFIA CEREBRAL TEMPRANA
  EVACUACION INMEDIATA DE LESIONES CON EFECTO DE MASA
  MANEJO METICULOSO EN UCI
  REDUCCION DE MORTALIDAD DE 50% A 36%

• IMPACTO POR TCE
  
  
• PRESION INTRACRANENA NORMAL
  0 – 10 mm Hg ( 0-136 mm H2O)
• OBJETIVO DE TRATAMIENTOTCE SEVERO
  OBTENER PACIENTE FUNCIONAL
• OBJETIVO DE TRATAMIENTO EN UCIMANTENER OXIGENACION
  MANTENER ADECUADA PERFUSION CEREBRAL
  EVITAR COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DURANTE RECUPERACION CEREBRAL
  DISMINUIR PRESION INTRACRANEANA
• PRESION DE PERFUSION CEREBRAL-NORMAL = 60 mm Hg
  -70 mm Hg ( Mejora Pronostico) Rosner
  PPC = PIC – PAM
  CEREBRO PERFUNDE CON LA PRESION SISTOLICA
• VALORES DE HIPERTENSION INTRACRANEANALIMITE SUPERIOR
  15mm Hg – 20 mmHg- 25 mmHg
  LA MAYORIA > 20 mm Hg
• PREGUNTAS A RESOLVER MONITORIA PIC. GUIASPACIENTES EN ALTO RIESGO PARA ELEVAR PIC
  AYUDA DE DATOS DE PIC EN EL MANEJO DEL PACIENTE
  MEJORA EL MONITOREO DE PIC EL PRONOSTICO?
• PROCESO DE INFORMACION. PICMEDLINE 1966-1998
  "head injury", "intracranial pressure", "intracranial hypertension", "intracranial pressure monitoring"
  753+ 146+ 41+27= 926 articulos
  Literatura en Ingles
  Indicaciones para monitoreo PIC. GUIAS
  A : ESTANDAR
  INSUFICIENTES DATOS
• INDICACIONES PARA MONITOREO DE PIC. GUIASB. Guías
  Monitoreo de PIC es apropiado en pacientes con TCE severo y Escanografia cerebral anormal al ingreso. TCE severo es Glasgow de 3-8 después de Resucitación Cardiopulmonar.
  
  ESCANOGRAFIA ANORMAL AL INGRESO ( Glasgow <8> 40 años
  Postura anormal motora uni o bilateral
  PAS <>
• RESUMEN INDICACIONES MONITOREO PIC. GUIAS.Ayuda en detección temprana de lesiones con efecto de masa
  Limita uso indiscriminado de terapias para control PIC
  Reduce PIC mediante drenaje de LCR
  Puede mejorar el pronóstico
  Puede determinar el pronóstico
• TRATAMIENTO DE PIC. VALOR LIMITE. GUIAS.A. ESTANDAR: datos insuficientes
  B. GUIAS: Tratamiento de PIC debe ser iniciado a valores superiores de 20 a 25 mm Hg
  OPCIONES:Interpretación y Tratamiento de cualquier valor de PIC debe ser acompañado por examen clínico frecuente y datos de PPC.
• MONITOREO PICPUPILOMETRIA
  

• MORFOLOGIA CURVA
  


• VALORES LIMITES PIC.DEBE TENERSE EN CUENTA UBICACIÓN DE LESIONES CERCANAS AL TALLO , QUE PUEDEN PRODUCIR LESION SEVERA EN VALORES CERCANOS A 20 MM Hg

• RECOMENDACIONES PARA MONITOREO PIC. TECNOLOGÍA
  Catéter ventricular conectado a transductor externo . EL MAS SEGURO, MENOS COSTOSO , Y MAS EFECTIVO método para monitorizar PIC.
  PIC con fibra óptica ventricular similares beneficios a mayor costo.
  Monitoreo parenquimatoso con fibra óptica
  Similares valores que IV pero cero impreciso.
  Monitores epidurales, subdurales, subaracnoideos( con aire o liquido) menos seguros
  
  



• MORFOLOGIA CURVA





• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL



• SS

• MONITOREO PICEXAMEN CLINICO
  ESCANOGRAFIA
  VALORES – PIC - PPC
  MORFOLOGIA

TÉCNICA QUIRÚRGICA ABORDAJE ANTERIOR

TECNICA QUIRURGICA ABORDAJE ANTERIOR
 GABRIEL VARGAS NEUROCIRUJANO

TECNICA QUIRURGICA ABORDAJE ANTERIOR PLANEAMIENTO INICIAL ESTUDIOS CLÍNICOS Y DIAGNOSTICOS COLOCACION DEL PACIENTE *PRUEBA PREOP DE EXTENSIÓN TRACCION DE HOMBROS INTENSIFICADOR DE IMÁGEN MARCACIÓN EXTERNA DE INCISIÓN POSICIÓN DEL CIRUJANO

SINDROMES CLÍNICOS
SINDROME RADICULAR
SINDROME MEDULAR
DOLOR (cervicalgia, cervicobraquialgia)

EL SIGUIENTE CUADRO A QUE NIVEL DE HERNIA CORRESPONDERIA Dolor cervical posterior irradiado a cara lateral de antebrazo, dorso de la mano , 1er dedo Exacerbado con Flexión lateral, ligera rotación, Compresión de vertex (Signo de Spurling), disminuido con ABD de Hombro Reflejo Bicipital =+ ó 0 FM =4 Flexion de codo o extension de muñeca A= C3-C4 B=C4-C5 C=C5-C6 D=C6-C7

RADICULOPATIA C7 HERNIA C6-C7 CERVICALGIA IRRADIADO POSTERIOR AL HOMBRO, TRICEPS, DORSO DE ANTEBRAZO , DEDO MEDIO Reflejo Tricipital = + o 0 FM= 4 Extensores del Codo, Flexores de Muñeca, Extensores de dedos

SINDROME MEDULAR
COMPLETO
INCOMPLETO S Centro Medular S Brown Séquard (1860) S Medular anterior

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS RADIOLOGICOS Y ELECTRICOS
                        













              








     

COLOCACION DEL PACIENTE
           

COLOCACION DE PACIENTE CUAL ES LA POSICION QUE USA A: SOPORTE CEFALICO B: ROSCON Y ROLLO BAJO LOS HOMBROS C: BOLSA SUERO O ROLLO EN NUCA D: ROLLO INTERESCAPULAR E: TOTALMENTE LIBRE

COLOCACION DEL PACIENTE TRACCION DE HOMBROS CON ESPARADRAPO VENDAJE EN MUÑECAS PARA TRACCION POSICION INTENSIFICADOR VISTA AP Y LATERAL
 

UBICACIÓN DEL CIRUJANO CUAL ES LA UBICACIÓN USUAL PARA DISCOIDECTOMIA A : A LA DERECHA DEL PACIENTE B: A LA IZQUIERDA DEL PACIENTE C: DEPENDE DEL CUADRO CLINICO
 

REFERENCIA DE MARCACION NO CORRESPONDENCIA EXACTA MEMBRANA CRICOTROIDEA : C6 CARTILAGO TIROIDES: C3-C4 ENTRE LOS ANTERIORES: C4-C5 ANGULO DE LA MANDIBULA: C2-C3 DOS DEDOS POR ENCIMA DE CLAVICULA: C6-C7

DIRECCION Y TAMAÑO DE INCISION
 

DISECCION DE PLANOS PLATISMA ( DESPRENDER DE LA PIEL) COAGULACION YUGULAR ANT DISECCION ROMA DIGITAL BORDE MEDIAL DEL ECN

LOCALIZACION DE ESPACIO Y SEPARADORES SEPARADOR MANUAL SEPARADOR AUTOESTATICO LONGUS COLLI MARCACION AGUJA SEPARADOR INTERCORPORAL
 

TECNICAS ROBINSON & SMITH: DISCECTOMIA MAS ARTRODESIS + GRAFT EN FORMA DE HERRADURA (1955) CLOWARD : DISCECTOMIA, ELIMINACION OSTEOFITOS, FUSION CON GRAFT CILINDRICO DISCECTOMIA SIN FUSION

DISCECTOMIA Y MAGNIFICACION UTILIZA MAGNIFICACION PARA LA EXTRACCION DEL DISCO? A: UTILIZA MICROSCOPIO B: UTILIZA LUPAS C: UTILIZA ENDOSCOPIO D: NO UTILIZA MAGNIFICACION

MICRODISCOIDECTOMIA NO ENCONTRE ESTUDIOS COMPARATIVOS DE TECNICA CON O SIN MAGNIFICACION USO GENERALIZADO DE MAGNIFICACION CON MICROSCOPIO PARA DISCECTOMIA : MEJOR VISUALIZACION PROFUNDA ADECUADA DESCOMPRESION
         

MICRODISCOIDECTOMIA

USO DE FRESADO UTILIZA FRESADO DURANTE CIRUGIA DE DISCO CERVICAL? A: NO UTILIZA FRESADO B: FRESA CORTANTE PEQUEÑA C: FRESA REDONDEADA CLOWARD D: FRESA DIAMANTADA

SECUENCIA QUIRURGICA



SECUENCIA QUIRURGICA


SECUENCIA QUIRURGICA

 

CONCLUSIONES ABORDAJE ANTERIOR MICRODISCOIDECTOMIA CERVICAL EN LA PRACTICA CLINICA LA MAGNIFICACION PROPORCIONA UNA ADECUADA VISUALIZACION DE LAS ESTRUCTURAS BLANDAS Y NEURALES DURANTE LA DISCOIDECTOMIA, SIN QUE HAYA EVIDENCIA CLASE I QUE SOPORTE EL USO DE MICROSCOPIO. DEBE HABER UN CONOCIMIENTO CLARO DE LA ANATOMIA Y LA TECNICA MICROQUIRURGICA PARA LA UTILIZACION DE LA MICROCIRUGIA EN CIRUGIA DE COLUMNA