PROTOCOLO DE MANEJO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EVALUACION INICIAL MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA APOYADO EN GUIAS BRAIN TRAUMA FOUNDATION
GABRIEL VARGAS, MD
NEUROCIRUJANO
1.METODOLOGIA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
•EVIDENCIA CLASE I : Estudios clínicos controlados. Apoya Recomendaciones en el grado mas alto de evidencia ESTANDAR
•EVIDENCIA CLASE II: Estudios de Cohortes no aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados con defectos de diseño, estudios de casos y controles: GUIA
•EVIDENCIA CLASE III: Series de casos y opinión de expertos: OPCION
2. EVALUACION GENERAL
•VIA AEREA MANTENER SaO2 >90% ó PaO2>60 mmHg
•ESTABILIZACION HEMODINAMICA
Mantener PAS>90mmHg
•DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS
•EVALUACION NEUROLOGICA (PUPILAS)
•ESCALA DE GLASGOW
•GUIA ATLS
3. CENTRO DE TRAUMA
•ESCANOGRAFIA 24 H
•QUIROFANO 24 H
•ATENCION NEUROQUIRURGICA RAPIDA (<4h)>
4. TRATAMIENTO RESPIRATORIO
Nivel III: Oxigenación debe ser monitorizada y la hipoxia (PaO2<60mm>90%) debe ser evitada. EVALUACION OXIGENACION
•Apnea - Cianosis
•Oximetría de pulso
•Gases Arteriales
•Pacientes con GLASGOW <>90% o PaO2>60mmHg
5. ESTABILIZACION HEMODINAMICA •NIVEL II: Hipotensión ( TAS<90mmhg)> 90 mmHg (Clase II)
•SOSPECHA DE HTE : MANTENER PAM>90 mm Hg (Clase III)
•REANIMACION CON SSN (BTF)
•SSHIPERTONICA – COLOIDES –Lactato de Ringer :UTILES
•70% de Ingreso a Urgencias TCE severo: Hipotensión
MANEJO DE PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
PPC = PAM-PIC
•Nivel II: Terapia agresiva para mantener PPC > 70 mm Hg con LEV y vasopresores debe ser evitados por riesgo de SDRA
•Nivel III: PPC<>
6. TRATAMIENTO SIGNOS DE HERNIACION EN URGENCIAS 0 PREHOSPITALARIO
•HIPERVENTILACIÓN : FR 20 / MIN
•MANITOL ?
•SS HIPERTONICA
7. TRATAMIENTOS MEDICOS
•Sedación , analgesia y bloqueo neuromuscular útiles para transporte
•MANITOL PROFILACTICO NO RECOMENDADO
•MANITOL SI EN EUVOLEMICOS CON SIGNOS DE HERNIACION O DETERIORO NEUROLOGICO AGUDO
TERAPIA HIPEROSMOLAR
•Nivel II: Manitol es efectivo para controlar Hipertensión endocraneana a dosis de 0.25 a 1 gr /kg . Hipotension Arterial debe ser evitada
•Nivel III: Restringir uso de Manitol solo en presencia de Monitoreo de PIC o cuando hay signos de Herniación Transtentorial o deterioro neurológico sin causa extracraneana
•No hay evidencia clara para uso de Solución Salina Hipertonica
HIPOTERMIA PROFILACTICA
•Nivel III: Hipotermia sostenida por mas de 48 horas fue asociada con mejor Escala Pronostica de Glasgow comparada con pacientes normotermicos
•Target temperatura: 32-33 ó > 33-35
Lo efectivo fue la duración de la hipotermia ( >48h) no el valor.
PROFILAXIS DE INFECCION
•Nivel II: Antibióticos preintubación deben ser administrados para reducir la incidencia de infección.
•Nivel II: Traqueostomia temprana
•Nivel III: Profilaxis en catéter ventricular o cambio de sitio no reduce infección
PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
•Nivel III: Medias de compresión gradual o Botas Neumáticas son recomendadas hasta que el paciente este ambulatorio
OJO CON TRAUMA EN MMII
Heparinas de Bajo Peso Molecular o Heparina fraccionada en combinación con compresión mecanica.
INCREMENTA RIESGO DE HEMORRAGIA INTRACRANEANA
8. EVALUACION NEUROLOGICA
•HISTORIA DEL TRAUMA
•ESTADO GENERAL
•EFECTO DE DROGAS O ALCOHOL
•ESTADO DE CONCIENCIA-DOMINANCIA
•AMNESIA
•CRANEO-PIEL-HERIDAS-FISTULA LCR?
•PARES CRANEANOS, MOTOR SENSIBILIDAD, REFLEJOS, COORDINACION, MARCHA
•COLUMNA
9. POLITRAUMATISMO LESIONES ASOCIADAS
•86% Fractura Extremidades
•69% TCE
•62% Toráxico
•36% Intraabdominal
•28% Pelvicas
•14% Espinales
TRATAR AL MISMO TIEMPO QUE LESION NEUROLOGICA
10. GRACIAS POR PERFUNDIR Y OXIGENAR EL CEREBRO
PRONOSTICO EN TCE DEPENDE DE LA GRAVEDAD DEL TRAUMA Y EN GRAN PARTE DEL PROCESO DE ATENCION INICIAL